Есть мнение, что женщины с большим животом обязательно вынашивают крупного малыша. Однако это не так, потому что размер живота зависит не только от размера плода. На данный фактор может повлиять ожирение, многоводие во время беременности. Очень редко новообразование, появившееся в районе малого таза, а также брюшной полости при беременности, также увеличивает размеры животика. От того, как точно определен вес малыша, зависит успешность родов. Как же акушерами определяется крупный плод в период беременности?

Основные факторы

Один из источников определения размера крупного плода при беременности - УЗИ. Однако и при помощи современной аппаратуры вес ребенка определяется довольно условно. Но расхождения и в 500 г в родах могут оказывать значительное влияние на их процесс. Точность УЗИ прямо зависит от аппарата, разрешений монитора, профессионализма врача и множества других факторов.

Беременной женщине в женской консультации, прежде всего, тазометром измеряют размеры таза. Кроме этого, на протяжении вынашивания ребенка измеряют окружность живота и высоту стояния дна матки. Впоследствии как раз эти параметры помогают рассчитывать по формуле предполагаемый вес крохи. Самая популярная формула, однако, не отличающаяся точностью: высота стояния маточного дна в сантиметрах умножается на окружность живота тоже в сантиметрах. Однако такая формула при расчете не берет во внимание толщину подкожного жирового слоя. Потому использование для расчета примерного веса ребенка одной формулы – не профессионально. Хороший врач применяет несколько формул, чтоб добиться большей точности.

Безусловно, насколько точен вес будущего ребенка можно сказать, только когда он появится на свет. Хотя ориентировочная информация, сколько весит малыш, обязательна и важна, потому делать догадки о крупном плоде нужно.

Крупный плод

Каждая женщина понимает «крупный плод» по-своему. Если ребенок расположен в головном предлежании, размер таза матери соответствует норме, тогда крупным считается плод от 4 кг. Если у женщины узкий таз, и/или тазовое предлежание малыша, «относительно» крупным плодом считается ребенок весом 3,5 кг. Что значит «крупный» или «относительно крупный плод»? А то, что прохождение ребенка с таким весом по родовым путям, может стать причиной некоторых осложнений после родов, и у матери, и у крохи.

Осложнения с крупным плодом

Как правило, если женщина носит крупный плод в период беременности, будет переношенная беременность. Плод вроде бы уже сформировавшийся, но шейка к родам никак не готова. Это может быть из-за несоответствия меж тазом и плодом.

Собственно это и является очень опасной вещью. Ведь диагностируется оно иногда весьма проблематично. Вроде размеры таза у беременной в норме, однако вес ребенка абсолютно им не соответствует, а это осложняет успешное окончание родов.

«Скрытое» несоответствие проявляет себя при нормальном наружном размере таза, но узких внутренних параметрах. Обычно следствием подобного несоответствия является ослабленная родовая деятельность. Схватки при этом не результативны, маточная шейка не открывается, не помогают никакие стимуляции родов. Голова малыша не способна опуститься в таз и надавить на шейку, тем самым способствуя ее открытию. В этом случае показано лишь .

Наиболее сложный вариант, когда шейка открылась, произошли потуги при родах, беременная прикладывает максимум усилий, а голова плода опуститься не может. В такой ситуации спасает экстренное кесарево.

Дистоция плечевого пояса – когда плечи малыша не разворачиваются в необходимое положение. Такое осложнение предсказать сложно. Но степень возможности возникновения прямо зависят от веса плода, чаще всего подобное происходит с малышом весом больше 4 кг. Если плод весит менее этой отметки, такое осложнение ему почти не грозит.

В таком случае применяют акушерский прием, когда ключицу ребенка ломают. Это может показаться ужасным, однако иного выхода нет, поскольку жизнь крохи находится под угрозой. Перелом ключицы в этом возрасте зарастает достаточно быстро, так как у новорожденных надкостница не ломается.

Предпосылки к крупному плоду

Нередкое явление, когда второй ребенок бывает крупнее первого. Но данное правило действует не всегда. Факторами, которые влияют на размеры малыша при второй и дальнейших беременностях, считаются: количество гемоглобина, отсутствие анемии, функционирование плаценты, угроза выкидыша и гестоз.

Другое распространенное мнение: если беременная крупная, отличается прекрасным аппетитом при беременности (следует контролировать набор веса), у нее точно родится большой малыш. Неправда.

Вес ребенка зависит от генетических параметров. То есть если родители малыша родились крупными, очень велика вероятность большого веса плода.

Если у будущей мамы наблюдаются эндокринные патологии, скорее всего, малыш в наследство получит нарушенный обмен веществ.

Трудно удержаться, чтобы не улыбнуться пухленькому малышу: полные детки всегда вызывают неподдельное умиление. По сравнению с худым ребенком, такой выглядит крепким и здоровым. В народе даже часто говорят, что пухленький карапуз сладкий, вкусный или аппетитный. Но этот самый народ лишь в редких случаях задумывается над тем, что на самом деле это не всегда хорошо. Лишний вес опасен даже в таком возрасте, а начинаются проблемы еще в утробе…

Рождение ребенка с большим весом среди простых людей ошибочно принято считать признаком благополучия. Между тем, крупный плод сопряжен с большими рисками, в том числе и для мамочки.

Тем не менее, не следует думать, что это в любом случае проблема. Крупный плод при беременности - просто фактор риска. Вот почему об этом следует узнать больше, чтобы эти самые риски по максимуму предотвратить.

Крупный плод при беременности - это сколько?

На протяжении многих лет в акушерстве было принято считать крупным новорожденного с массой более 3600 г. Однако сегодня эту цифру пересмотрели.

В последнее время наметилась тенденция к увеличению массы тела новорожденных. Вес ребенка при рождении до 4 кг считается уже нормой. Если он превышает 4 кг, то говорят о крупном малыше, более 5 кг - об очень крупном, «гигантском». С каждым годом количество рождения крупных детей (что в акушерстве называется макросомией) возрастает, как и вес новорожденных. Однако в каждом отдельном случае крупным будет считаться плод с неодинаковым весом. Так, если у женщины анатомически узкий таз или плод расположен ягодицами вниз, то в таком случае крупным будет считаться плод, достигший массы лишь в 3,5 кг.

Кроме того, при определении, крупный плод или нет, необходимо брать во внимание также и его рост, ведь высокие детки всегда тяжелее низкорослых.

В целом, крупный плод (или макросомия) - это ребенок, рождение которого может быть затруднительным вследствие его размеров и веса.

Насколько плод крупный, реально может судить принимающая роды акушерка или неонатолог при первом осмотре младенца. Но предварительные прогнозы делаются еще задолго до родов - в обязательном порядке.

Во время посещений беременной гинеколога каждый раз производятся различные замеры и исследования. Среди прочего врач пытается сделать предварительную оценку веса развивающегося плода (уже на более поздних сроках), измеряя ширину таза, высоту стояния дня матки , окружность живота, вес беременной и прочие параметры.

Более точно определить вес и рост плода во время беременность способно УЗИ, но даже в таком случае эти параметры могут отличаться от реальных на 10-15%

Во-первых, это дает право косвенно судить о благополучии развития малыша. Во-вторых, таким образом можно своевременно заподозрить развитие некоторых патологических состояний при беременности. В-третьих, предположительный вес, с которым будет рождаться ребенок, очень важен в том плане, что он во многом позволяет спрогнозировать течение самого родового процесса и наличие/отсутствие связанных с этим опасностей.

Если женщина регулярно посещает гинеколога в течение всей беременности, прилежно проходит все назначаемые ей обследования, то вероятность развития у нее крупного плода определяется очень просто. Заподозрить это самостоятельно практически невозможно. Да, многие дискомфортные ощущения при беременности в случае развития большого ребеночка проявляются более выражено, но этому могут быть совершенно другие причины, причем их множество. А большой живот при беременности далеко не всегда является свидетельством развития крупного плода. Не исключено, что в большом животике живет крошечный малыш.

Самая достоверная и точная диагностика крупного плода при беременности - это прохождение ультразвукового исследования. И стоит отметить, что такая диагностика очень важна, потому что иногда по данному признаку (развитию крупного ребеночка) можно заподозрить наличие у беременной серьезных заболеваний.

Крупный плод при беременности: причины

Чаще всего ребеночек набирает лишнего еще в утробе вместе с мамой в связи с ее образом питания. Набору лишнего веса больше всего способствует злоупотребление простыми углеводами. Любовь к мучным, кондитерским изделиям, сладкому выливается в лишние граммы и килограммы. Но существуют также и другие причины формирования крупного плода при беременности:

1. Наследственность . Безусловно, у родителей крупного телосложения детки с большой вероятностью родятся тоже немаленькие. Даже если сейчас Вы стройная и худенькая, то при рождении дела могли обстоять иначе. Более того, размер головки новорожденного сильно зависит от генетики: если папа малыша тоже родился головастым, то риски повышаются. Расспросите у бабушек будущего малыша, детишек с каким весом они рожали. Скорее всего, история повторится.
2. Количество родов в прошлом . Практика показывает, что каждый следующий ребенок у одной и той же женщины рождается с большим весом, чем предыдущий. Но, безусловно, крупный плод при первой беременности бывает тоже нередко.
3. Неправильный образ жизни . Беременная женщина, мало двигающаяся и употребляющая много жареной, жирной, углеводистой пищи, непременно наберет лишние килограммы. А вместе с ней потяжелеет и малыш.
4. Резус-конфликт при беременности . Если резус-отрицательная мама вынашивает резус-положительного ребенка, то такая беременность сопряжена со многими рисками. Среди прочего - задержка жидкости в тканях плода, что влияет на его вес и размеры.
5. Нарушенный обмен веществ (гипотиреоз, сахарный диабет при беременности). Вследствие нарушенного обмена веществ в кровь плода попадает много глюкозы, что способствует набору веса. Нередко именно крупный плод при беременности является основанием для проверки будущей мамы на уровень сахара в ее крови, поскольку даже если раньше никаких отклонений в этом показателе не было, то сейчас возможно развитее гестационного диабета.
6. Прием лекарственных препаратов . Существует пока еще не подтвержденная теория о том, что к набору веса плодом способен приводить длительный прием некоторых медикаментов. Среди них, в частотности, средства для улучшения маточно-плацентарного кровотока (как, например, Актовегин).
7. Состояние и расположение плаценты . Есть такое мнение среди акушеров, что большая толстая плацента может быть одной из причин формирования крупного плода при беременности, ведь в таком случае питание малыша осуществляется достаточно интенсивно. Более активному поступлению питательных веществ к плоду способствует также расположение плаценты по задней стенке матки.
8. Перенашивание беременности . О настоящем перенашивании, которое может нести в себе определенные риски и опасности, говорят, если беременность продолжается более чем на 10-12 дней после срока 40 недель. В таком случае ребенок набирает большую массу тела, а также имеет другие признаки переношенности (сухую морщинистую кожу, отсутствие первородной смазки на ней, длинные волосы и ногти, затвердевающие кости черепа, начинающиеся закрываться роднички).

Некоторые медики, а заодно уже и сами женщины, считают, что крупный плод при беременности и витамины имеют прямую взаимосвязь. Будто бы поливитаминные комплексы для беременных являются причиной набора будущим ребенком дополнительного веса. Но, во-первых, эта теория научно не доказана и основывается только на личном опыте и наблюдениях врачей; во-вторых, многочисленные отзывы в интернете свидетельствуют о том, что очень часто при приеме витаминов на протяжении всего срока вынашивания детки рождаются не только со средней массой тела, но нередко даже с весом ниже нормы. Так что с уверенностью утверждать о том, что витамины для беременных формируют крупный плод, все же нельзя.

Итак, если окажется, что плод намечается крупный, то врач в первую очередь должен будет установить причину. От нее во многом будет зависеть дальнейшее ведение беременности и подготовка к родам.

Чем опасен крупный плод при беременности

Вовсе необязательно, что крупный ребеночек окажется проблемой при беременности или во время родов. Но такая опасность существует, и она тем больше, чем крупнее плод и чем серьезнее причина, приведшая к этому.

Чем больше плод, тем больше места он требует внутри утробы, а значит, тем сильнее ущемляются внутренние органы и тем большую нагрузку они испытывают. В связи с этим учащенные мочеиспускания, запоры, изжоги , одышки могут проявляться более выражено и часто.

Чем тяжелее плод, тем большее давление он оказывает на полую вену, и тем сильнее нагрузка на опорно-двигательный аппарат, особенно на ноги. А потому боли в ребрах , спине и пояснице, варикоз , обморочные состояния в положении, лежа на спине, - явления вполне нормальные для такой беременности.

Безусловно, что риск появления растяжек при беременности крупным плодом также возрастает, как и опасность повышенного маточного тонуса.

Крупный плод: особенности родов

Существуют риски и в периоде родов. Головка крупного плода неплотно прилегает к дну таза, и воды могут не разделяться на передние и задние. Это значит, что при отхождении они изливаются все сразу, что хуже для состояния малыша, и могут отходить раньше положенного времени (а длительный безводный период в родах сопряжен с определенными рисками). Вместе с водами в просвет шейки матки могут выпадать петли пуповины, пережимаясь, или конечности плода - в таком случае приходится прибегать к экстренному родоразрешению.

Родовая деятельность при рождении крупного малыша часто бывает ослабленной, а схватки - болезненными. Из-за несоответствия головки плода и ширины таза мамы может возникнуть необходимость в проведении операции кесарева сечения. Если роды проходят естественным путем, то они нередко бывают затяжными, акушерам приходится проводить рассечение тканей промежности или в экстренном порядке прибегать к кесареву. Даже после рождения большой головки малыша могут возникнуть трудности с выведением плечевых суставов. Повышается риск гипоксии в родах и получения родовых травм ребенком, в частности, образуются внутричерепные гематомы, а при особо тяжелых родах могут происходить кровоизлияния в мозг.

Длительное течение родов чревато инфицированием родовых путей и матки.

В редких случаях при рождении очень крупного плода может даже произойти разрыв матки. Случаются повреждения лобковой кости и тазобедренных суставов, мышечные парезы, невралгические патологии. Впоследствии не исключены также воспаления в области мочеполового тракта и прямой кишки родившей богатыря женщины.

Часто после рождения крупного малыша послеродовое восстановление требует больше времени, кровянистые выделения после родов идут дольше, могут открываться маточные кровотечения.

Крупный новорожденный ребенок может требовать к себе большего внимания и нуждаться в особенном уходе. Но при правильной его организации такой малыш очень быстро адаптируется к новым условиям существования и ни в чем не отстает от других младенцев.

Если крупный плод при беременности: что делать?

Исходя из причин, приводящих к развитию крупного плода, можно определить беременных, входящих в группу риска по этому показателю. Таким женщинам следует с первых дней сделать все возможное для того, чтобы свести вероятные риски к минимуму.

Первое, с чего следует начать, правильно организовать свое питание. Оно, безусловно, должно быть полноценным и сбалансированным. Но при склонности к набору лишнего веса - и женщиной, и будущим ребенком - придется исключить из рациона жирные, жареные, сладкие, мучнистые блюда и продукты. Акцент следует сделать на нежирном белке, овощах, несладких фруктах и цельнозерновых продуктах. Содержание в рационе углеводов нужно будет уменьшить на поздних сроках беременности.

Не исключено, что по медицинским показаниям врач назначит вам диету или порекомендует проводить разгрузочные дни во время беременности. Но без врачебной консультации устраивать подобные мероприятия нельзя. А вот ограничивать калорийность рациона лишним не будет: не ешьте за двоих - это большая ошибка!

Если к этому нет никаких противопоказаний, непременно много двигайтесь и занимайтесь гимнастикой. Полезно будет даже посещать бассейн или фитнес для беременных.

Но самое главное - это излишне не волноваться. Находясь под тщательным медицинским наблюдением, женщина, вынашивающая крупный плод, имеет очень высокие шансы разродиться благополучно и с минимальными рисками.

Крупный плод при беременности: как рожать - кесарево сечение?

Довольно немаленький процент беременностей, при которых плод развивается крупным, благополучно заканчивается путем естественных родов. Они ведутся под врачебным наблюдением с отслеживанием сердцебиений плода. Сразу после рождения младенца непременно должен осмотреть неонатолог, а также необходимо провести некоторые исследования для исключения нарушений в здоровье новорожденного, в частности сахарного диабета и гемолитической болезни.

Но не исключено, что женщине придется готовиться к операции. Крупный плод является косвенным показанием к кесареву сечению. Хирургических родов не избежать, если в сочетании с крупным плодом имеются другие показания к проведению кесарева:

• узкий таз при беременности;
• многоводие;
• поздний гестоз;
• сахарный диабет при беременности;
• снижение уровня сахара в крови;
• преждевременное отхождение околоплодных вод;
• обвитие пуповиной;
• перенашивание беременности;
• слабая родовая деятельность.

В экстренном порядке кесарево сечение при крупном плоде может быть проведено в случае слабой родовой деятельности, при затяжных родах, клинически узком тазе (что обнаруживается уже в процессе родов) или если возникает риск разрыва матки

В целом, особых причин для волнений нет. Доверьтесь своему врачу - и все пройдет, как нельзя лучше. Не отказывайтесь от госпитализации на последних сроках, если Вам будет это предложено. Принимать роды крупного ребеночка с предварительной подготовкой и дородовым наблюдением - значительно легче и в принципе правильно. Медицинский контроль позволит существенно снизить вероятные риски и предотвратить осложнения.

В конце концов, множество женщин рожает больших карапузов не просто самостоятельно, но и еще и без всяческих трудностей и осложнений! Ведь роды в каждом отдельном случае проходят по-своему, с индивидуальными отличиями и особенностями.

А потому ничего не бойтесь - со всем можно справиться. Удачных Вам родов! Ждите своих богатырей с любовью и нетерпением!

Специально для - Лариса Незабудкина

Для начала определимся с термина­ми. Если масса ребенка при рождении составляет 4000 - 5000 г, плод считает­ся крупным. При массе 5000 г и выше плод называют гигантским. При этом рост ребенка не учитывается, хотя, как правило, длина тела такого «богатыря» также превышает среднестатистичес­кую. Так, если нормальным считается «рост» плода 48 - 54 см, то у крупных детей этот показатель может составлять 54 - 56 см. Следует отметить, что в пос­ледние годы наблюдается увеличение средних показателей массы, роста и фи­зического развития новорожденных. Ве­роятно, это связано с улучшением условий труда, быта и питания беременных. По данным исследований, число ново­рожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5-10%. Рождение гигантских детей наблюдается гораздо реже.

Почему малыш такой большой?

Факторами риска рождения крупных детей являются: наследственность, сахар­ный диабет, некоторые другие эндокрин­ные заболевания, увеличение продолжи­тельности беременности и др.

Увеличение продолжительности бере­менности может привести к рождению крупных детей. При этом возможно как пролонгирование физиологической бере­менности, так и истинное перенашивание.

Пролонгированной считается бере­менность, которая продолжается дольше физиологической на 10-14 дней и за­канчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перена­шивания и «старения» плаценты.

Истинное перенашивание характери­зуется рождением ребенка с признаками перенашивания и выраженными измене­ниями в плаценте.

При этом признаками перенашивания являются отсутствие первородной смаз­ки, сухость, мацерация (сморщивание) кожи. Потребность плода в кислороде при перенашивании возрастает, а пла­цента уже не может обеспечить доставку плоду необходимого количества кислоро­да и других важных для жизнедеятель­ности веществ. Уменьшается также и ко­личество околоплодных вод. При значи­тельном перенашивании в водах появля­ется примесь мекония (первородного ка­ла) и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Беременным женщинам, больным сахарным диабетом, необходимо госпи­тализироваться в отделение патологии беременных в родильный дом во второй половине беременности (не позже 32-й недели). Там они детально обследуются, и врачи решают вопрос о сроке их родоразрешения. Искусственные преждевремен­ные роды (не ранее 36-й недели беремен­ности) проводят в тех случаях, когда у женщины, вынашивающей крупный плод, обнаруживаются прогрессирую­щий поздний гестоз, значительное многоводие, снижение сахара в крови, так как при этом возникает опасность внутриут­робной гибели плода и родовой травмы. Во время родов необходимо введение ин­сулина. Лечение инсулином продолжает­ся и в послеродовый период с учетом уровня сахара в моче и крови.

Причиной крупных размеров плода может стать отечная форма гемолити­ческой болезни - тяжелое состояние, связанное с несовместимостью крови ма­тери и плода по резус-фактору. Это забо­левание возникает, когда беременная с резус-отрицательной кровью вынашива­ет плод, эритроциты которого содержат положительный резус-фактор, унаследо­ванный от отца. В результате у плода раз­вивается анемия (снижается содержание гемоглобина в крови), к которой нередко присоединяется желтуха. При наиболее тяжелых формах гемолитической болез­ни к анемии и желтухе присоединяются общая отечность, накопление жидкости в полостях плода, увеличение печени и се­лезенки. Следует отметить, что у матери с резус-отрицательной кровью и резус-положительным плодом беременность протекает таким образом не всегда. Си­туация менее благоприятна, если бере­менность резус-положительным плодом повторная, ранее проводилось перелива­ние резус-положительной.крови (даже задолго до беременности), а также если беременная перенесла грипп или другие инфекционные заболевания.

С целью профилактики гемолитичес­кой болезни при последующих беремен­ностях женщинам с резус-отрицательной кровью сразу после родов вводят антире­зус-иммуноглобулин.

И все же чаще всего причиной круп­ных размеров малыша служит наслед­ственность. Так, если родители ребенка имели крупный вес при рождении, веро­ятно, что и малыш будет большим.

Причиной формирования крупного плода может стать и неправильное пита­ние беременной. Так, избыток углеводов (макарон, хлебобулочных, кондитерских изделий) в рационе способствует задерж­ке жидкости в организме, тучности матери и формированию чрезмерно крупного плода. В связи с этим большинство специ­алистов рекомендуют ограничивать употреб­ление продуктов, содер­жащих большое коли­чество углеводов, осо­бенно во второй поло­вине беременности, до 300-400 г в день.

Существует также тенденция к формиро­ванию крупного плода во время второй и последующих бере­менностей. По статис­тике, второй ребенок на 20 - 30% крупнее первого. Можно пред­положить, что это оп­ределяется нескольки­ми факторами. Один из них - психологи­ческий, то есть, вына­шивая второго малы­ша, будущая мама бо­лее спокойна, так как уже не понаслышке знакома с беременностью и родами. Еще одной причиной может быть то, что во время второй бе­ременности организм мамы уже обучен вынашиванию малыша, кровообраще­ние в маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудах обеспечивает большее поступление питательных ве­ществ к плоду, чем во время первой бе­ременности.

Стоит отметить, что при генетически обусловленном рождении крупного плода длина тела малыша также достаточно ве­лика, поэтому размеры плода пропорцио­нальны. В этом случае размеры головки ребенка, которые и играют основную роль при родах, также достаточно велики. Если же причина большого веса - ка­кая-либо патология (например, гемоли­тическая болезнь плода), то размеры пло­да могут быть увеличены за счет отека мягких тканей. При переношенной бере­менности кости плода менее подвижны и хуже приспосабливаются к родовым пу­тям матери, что создает дополнительные трудности и предрасполагает к травма­тизму матери и плода во время родов.

Диагностика крупного плода осно­вывается на данных анамнеза и обследо­вания. Врач выясняет, каким ростом и телосложением обладает отец ребенка, с каким весом и ростом рождались дети при ее предшествующих родах, имеются ли у женщины эндокринные расстройства. При осмотре доктор обращает внимание на увеличение объема живота (более 100 см), размеры и плотность костей головки, большую длину плода (более 54 см) и его предполагаемую массу. При подозрении на крупный плод обязательно проводят ультразвуковое исследование беременной женщины, которое позволяет по данным фетометрии плода (размерам головки, диаметру и окружности живота, длине бедренной и плечевой костей) вычислить его пред­полагаемую массу.

Роды при крупном плоде часто проте­кают нормально, но есть некоторая вероятность осложнений, на которых мы ос­тановимся подробнее

Возможные осложнения

В случае, когда после полного откры­тия шейки матки не происходит продви­жения головки, говорят о несоответ­ствии между размерами головки плода и таза матери - так называемом клини­чески узком тазе. При этом размеры таза могут быть абсолютно нормальными, но тем не менее он будет представлять зат­руднения или препятствия для течения данных родов. При анатомическом сужении таза (когда все размеры таза или хо­тя бы один из них укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и больше) в сочетании с крупным плодом роды стано­вятся невозможны даже при сильной ро­довой деятельности и хорошей конфигу­рации головки.

Несвоевременное излитие околоп­лодных вод при родах крупным плодом связано с высоким стоянием головки плода в полости малого таза и отсут­ствием разграничения вод на передние и задние (как это происходит при нор­мальных физиологических родах). Быва­ют ситуации, когда в момент излития вод во влагалище может выпасть пуповина или ручка плода. В таких случаях необ­ходимо оказать своевременную помощь роженице. Несвоевременное излитие околоплодных вод, как правило, замед­ляет процесс раскрытия шейки матки в родах. Схватки могут быть болезненны­ми, а первый период родов (когда проис­ходит раскрытие шейки матки) - за­тяжным. При длительном безводном промежутке существует риск инфициро­вания плода и матки.

При родах крупным плодом также возможно возникновение таких осложне­ний, как аномалии родовой деятельнос­ти (первичная и вторичная слабость ро­довых сил). Их причиной могут стать ин­фантилизм - недоразвитие внутренних половых органов, тяжелые роды и после­родовые заболевания, перенесенные в прошлом. При этом схватки с самого на­чала родов обычно бывают слабые, ред­кие (первичная слабость родовой дея­тельности). Иногда развившаяся в нача­ле родов активная родовая деятельность в дальнейшем ослабевает (вторичная слабость родовой деятельности). Роды при этом затягиваются, роженица утом­ляется. У нее могут нарушаться функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем, а у плода возникают признаки ги­поксии (нехватки кислорода).

Наибольшие затруднения при родах крупным плодом могут возникнуть при по­тугах. Это связано с тем, что головка под­вергается значительной конфигурации: кости черепа малыша надвигаются друг на друга, как бы приспосабливаясь к форме малого таза женщины. Если же имеется несоответствие между размерами головки плода и таза матери, то нижний сегмент матки подвергается значительному перерастяжению и возможен разрыв матки.

При длительном стоянии головки плода в полости малого таза женщины может происходить сдавливание мягких тканей родовых путей между костями тазаи головкой плода. При этом, кроме шейки матки и влагалища, сдавливают­ся мочевой пузырь и уретра спереди и прямая кишка сзади. В мягких тканях нарушается кровообращение, возникает отек. У роженицы может прекратиться мочеиспускание. Если происходит омертвение тканей, которые затем от­торгаются, то могут сформироваться мочеполовые свищи или прямокишеч­но-влагалищный свищ. Свищи предс­тавляют собой ходы между мочевым пу­зырем и влагалищем или прямой киш­кой и влагалищем. Такое осложнение требует оперативного вмешательства в послеродовом периоде.

При затяжном периоде изгнания воз­можно сдавление нервов с последую­щим возникновением у женщины паре­за мышц ноги. Это состояние, сопро­вождающееся прихрамыванием, сложно поддается лечению. При затрудненном прохождении головки через таз может повредиться лобковый симфиз (сочле­нение лобковых костей). У родильниц появляются боли при движении ногами, нарушается походка. При давлении на область лобкового симфиза возникает боль. Расхождение лобковых костей во время родов бывает различной степени тяжести. В тяжелых случаях, что бывает крайне редко, проводится оперативное лечение. В остальных случаях требуется постельный режим, ношение послеро­дового бандажа, применение обезболи­вающих препаратов.

В случаях незначительного несоотве­тствия размеров головки плода и таза матери во время родов применяют выжидательную тактику. Это значит, что при нормальной родовой деятельности и отсутствии осложнений роды протекают самопроизвольно, но если признаки не­соответствия при хорошей родовой дея­тельности и отошедших водах не исчеза­ют в течение 3 - 4 часов, проводят кеса­рево сечение.

При возникновении симптомов угро­зы разрыва матки роженице немедленно производят операцию кесарева сечения.

Даже если роды идут через естест­венные родовые пути и уже родилась головка, нередко возникают ослож­нения при выведении плечевого поя­са крупного плода. В связи с этим неонатолог проводит тщательное обс­ледование новорожденного на пред­мет переломов ключицы или ручки.

Продолжительные роды и частые аномалии родовой деятельности могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. При чрезмерном смещении костей головки плода и резком ее сдавливании могут происходить кровоизлияния в мозг или под надкостницу теменных костей. В ре­зультате кровоизлияния второго типа образуется кефалогематома. В первые дни после рождения она прикрыта родо­вой опухолью и становится заметной только после ее исчезновения. При от­сутствии осложнений кефалогематома рассасывается самостоятельно через 6-8 недель и не сказывается на состо­янии ребенка. Кровоизлияния в мозг, в зависимости от их размеров и зоны по­ражения, могут иметь различные исходы - от незначительных до тяжелых.

Следует отметить, что у рожениц с крупным плодом может нарушаться сок­ратительная способность матки, с чем может быть связано кровотечение пос­ле родов. Его причиной могут стать так­же задержка частей плаценты в матке, разрыв мягких тканей родовых путей.

Если предполагается, что размеры плода достаточно велики, то во время родов осуществляется тщательныйконтроль за работой сердца плода. Врач акушер-гинеколог, ведущий ро­ды, выслушивает сердцебиение плодакаждые 15 минут в первом периоде ро­дов и после каждой потуги - во вто­ром периоде родов. Незаменимым вданном случае является кардиомониторинг, при котором на живот роженице прикрепляется специальный датчик, осуществляющий контроль сердечных сокращений плода. В случаях возник­новения признаков гипоксии плода проводят необходимое лечение.

Родившийся ребенок тщательно обс­ледуется на предмет гипоксии и родовых травм. Обследование поможет доктору выявить признаки гемолитической бо­лезни, сахарного диабета и других расстройств.

Следует отметить, что описанные ос­ложнения при родах крупным плодом во многих случаях отсутствуют или бывают мало выражены. При хорошем уходе и правильном вскармливании крупные де­ти не отличаются от сверстников.

Итак, если врач сообщил вам, что ваш малыш родился крупным, знайте, что вам потребуется особенно тщатель­ное медицинское наблюдение.

Крупный ребенок — это всегда предмет гордости родителей. Выносить и родить богатыря, да и еще и самой — это действительно достойно царицы.

В норме своими размерами здоровый крепыш обязан генетике. Но при интенсивном росте плода нельзя пренебрегать обследованиями, потому что крупный плод при беременности, не всегда признак необоримого здоровья и наследственной предрасположенности. Гигантские размеры могут быть признаком патологии.

Норма или макросомия

Еще не так давно крупным считался ребенок от 3600 г и 47 сантиметров. Сегодня в связи участившимися случаями рождения детей от 3600 до 5000 г, эту цифру пересмотрели. Теперь о макросомии (аномально больших размерах) плода говорят, когда малыш в материнском чреве достигает веса 4000 г. Итак, что же считается нормой, и какие размеры относят к крупным и даже гигантским:

• нормой для веса новорожденного считается диапазон от 2500 до 4000 г и рост от 47 до 54 см;
• крупным называют плод, который в утробе матери достигает 4000—5000 г и вырастает от 56 до 60 см;
• гигантским считается плод, выросший от 5000 г и более и ростом 60-70 см.

Для женщин с узким, с точки зрения анатомии, тазом условно признают крупным плод от 3500 г. Тоже касается ситуации с неправильным . Такое деление важно для акушеров, с точки зрения ведения родов.

Факторы, приводящие к макросомии

Причины, приводящие к увеличению плода могут быть не связаны с болезнью. Это:

• уже упоминавшаяся генетика;
• размеры плаценты и ее расположение;
• многократные роды.

В некоторых случаях после рождения крупного ребенка акушеры видят и крупную плаценту. Толстая плацента способствует поступлению к плоду большего количества нутриентов и усиленному его росту. Считается, что при закреплении плаценты на задней стенки матки плод активнее питается и быстрее растет. Также замечено, что после 2-3 родов у женщины рождает ребенок на 25-30% крупнее первого малыша.

Кроме этого, могут быть патологические причины:

• эндокринологические болезни матери (диабет, ожирение, );
• гинекологические патологии, связанные с гормональным дисбалансом, воспалительными процессами;
• перенашивание.

Могут быть и другие факторы, связанные с образом жизни женщины и ее питанием или приемом некоторых медикаментов. Переедание и гиподинамия матери приводит к усиленному отложению жира у плода. А прием медикаментов, улучшающих плацентарное кровообращение: гестагенов и метаболитиков (Актовегин) влияют на плод так же как и толстая плацента. То есть способствуют усиленному питанию и росту.

Выдвигается гипотеза, что поливитаминные комплексы, усиленно принимаемые мамой в период гестации, приводят к активному росту плода. Но должного подтверждения она не нашла.

Угрозы макросомии

Большие размеры плода доставляют проблемы женщине при вынашивании и в процессе разрешения от бремени. Патологически большие размеры могут иметь последствия и для ребенка.

Последствия в период вынашивания

Большой плод требует и много места. Он сильно давит на внутренние органы и сдавливает сосуды (нижнюю полую вену), особенно если мама случайно заснет на спине. Это повышает риск развития некоторых болезней у матери и приводит:

• к затрудненному дыханию, одышке;
• нарушению процессов переваривания;
• изжоге;
• сильному учащению мочеиспускания;
• серьезным запорам;
• варикозному расширению вен нижних конечностей и промежности;
• сильным болям в нижней части спины и области ребер;
• обморокам;
• повышению тонуса миометрия и растяжкам на коже живота.

Для самого малыша такое ограничение пространства тоже не очень хорошо, он двигается меньше, чем нужно.

Последствия в родах

Для женщины рождение крупного ребенка чревато разрывом миометрия или лонного сочленения, и образованием свищей из-за длительного давления головки на ткани шейки матки и влагалища. В некоторых случаях ей рекомендуется воздержаться от естественного родоразрешения. Для малыша последствия то же могут быть печальными:

1. Затягивание второго периода родов и трудности рождения плечевого пояса (дистоция). Это может привести к травмам верхних конечностей (плексит, перелом ключицы) или гипоксии. Подобное осложнение характерно для детей с диабетической фетопатией, при которой размеры плечиков малыша превосходят размер головки на много.
2. Кровоизлияние в мозг (кефалогематома) в результате сильного сдавления костей черепа мышцами родовых путей женщины.
3. Гипоксия (асфиксия) плода при аномалиях родовой деятельности. Если роды затягиваются, частота и сила схваток снижается, женщина, потеряв много сил, не может помочь своему малышу родиться. Ребенок начинает страдать. При замедлении сердечного ритма плода показана операции. У женщины беременной большим плодом может быть раннее отхождение околоплодных вод, без их разделения на передние и задние. Задние должны изливаться лишь после рождения малыша. Это опасно для малыша тем, что может выпасть петля пуповины. Сосуды пуповины будут пережаты и у ребенка наступает острая гипоксия и асфиксия.
4. Травмы плода. При раннем излитии вод из родовых путей может выпасть ручка или ножка малыша.

Это основные причины и последствия вынашивания крупного и гигантского малыша. Как же распознать вовремя большие размеры у малыша?

Признаки гигантского плода

Большой живот у будущей мамы может говорить об активном росте малыша в ее утробе или о многоводии. Окружность живота наряду с высотой дна матки относят к признакам чрезмерного роста плода. О крупном плоде говорят:

• при окружности живота, превышающей 100 см;
• и высоте дна от 40 см.

Предположить крупный плод на сроке в 36-38 недель врач может, если при каждом посещении женщины ее вес увеличивается на 500 г. Но наиболее достоверным методом определения габаритов плода считается ультразвуковая диагностика.

Разрешение от бремени при крупном плоде

• естественным;
• оперативным.

Для кесарева сечения есть плановые и экстренные показания. В первом случае будущую маму готовят к операции заранее. Во втором, при неправильном положении головки, слабости родовой деятельности и других показаниях к оперативному решению специалисты могут перейти уже в процессе родоразрешения. Показаниями к кесареву сечению считается:

• анатомически узкий таз;
• возраст будущей мамы (до 18 и после 30 лет);
• противопоказания к потугам (сильная близорукость, болезни сердца и т. п.);
• многократное тугое пуповинное обвитие плода;
• перенашивание;
• многоводие;
• аномалии матки (анатомические и патологические), например, крупные миоматозные узлы;
• гипогликемия и сахарный диабет;
• преждевременное излитие амниотической жидкости;
• сильный гестоз;
• акушерские осложнения в анамнезе (привычная невынашиваемость, использование ЭКО и других способов искусственного оплодотворения, мертворождение).

Крупных детей, появившихся на свет естественным путем, медики относят к группе риска по травмированию в процессе родовой деятельности и по развитию разных недугов в первый месяц жизни. Чаще всего страдает нервная система. К родам богатыря будущей мамочке нужно готовиться заранее.

Подготовка к самостоятельным родам

Чтобы не «раскормить» малыша в утробе, маме нужно с самого начала гестации придерживаться гармоничного питания и рационального режима физической нагрузки. Но как рожать самой, если ребеночек вырос большим, и как подготовиться к этому сложному процессу? Подготовка включает:

• поддержание тела мамы в хорошем физическом состоянии (плавание, йога, фитнес, если нет противопоказаний);
• работа с мышцами малого таза, промежности и влагалища, например, с помощью методики А. Кегеля;
• посещения курсов беременных и обучение правильному дыханию.

Как рожать подскажет акушер в процессе родов. Если следовать рекомендации врачей, контролировать силу потуг, есть все шансы родить здорового богатыря без разрывов или с минимальными повреждениями.

Беременность – пора ожиданий, мечтаний о прекрасном и будущем малыше. В течение беременности есть определенный план наблюдений у врача и определенное число плановых осмотров УЗИ. И на одном из УЗИ любая женщина может услышать фразу «Вы вынашиваете богатыря». Это означает, что внутри вас развивается плод крупных размеров.

Существуют определенные нормы веса и роста малыша во время рождения. Нормой считается, когда ребенок с ростом 48 – 54 см имеет вес до 4 000 кг. Если же малыш к моменту рождения весит от 4 до 5 кг, то тогда говорят о крупном плоде при беременности. Но странно, что в таком случае не учитывают рост деток. Ведь крупные малыши всегда и ростом больше деток, которые, как говорится, входят в норму. Рост крупных малышей обычно составляет 54 – 56 см.

Согласно статистике, сегодня количество крупных детей составляет 5-10 % всех беременностей. Доктора считают, что это связано с улучшением условий труда, полноценным и здоровым питанием, а также условиями жизни беременных женщин.

Есть же случаи рождения гигантских малышей: вес свыше 5 кг. Но такие случаи фиксируются гораздо реже.

Как определить крупный плод?

Начиная с 12 недели беременности, врач на каждом осмотре слушает сердцебиение малыша, меряет обхват бедер и живота беременной женщины, также в доврачебном кабинете обязательно измеряется вес и давление беременной. Все эти измерения производят не для того, чтобы указать женщине на то, как она поправилась и обидеть ее. Все это делается для того, чтобы четко нарисовать картину течения беременности и следить за здоровьем малыша и будущей мамы.

Диагностика крупного плода во время беременности производится не только на основе осмотра женщины. Опытный врач всегда берет во внимание наследственность и заболевания. Врач должен спросить о телосложении отца, о том, с каким весом рождались сами будущие родители. Если из всех данных осмотра и опроса, диагностируется подозрение на крупный плод, только тогда выдается направление на УЗИ. Только на основе ультразвукового исследования можно вычислить предполагаемую массу малыша.

На таком внеплановом исследовании определяется размер головки плода, диаметр и окружность живота, длинна бедренной и плечевой костей малютки. И на основе этих данных появляется возможность вычислить предполагаемый вес плода.

Причины крупного плода

Причин того, что вы вынашиваете богатыря, может быть много. Некоторые из них связаны лишь с наследственностью, некоторые являются отражением образа жизни матери или отзвуком состояния ее здоровья. Остановимся подробнее на причинах того, что плод имеет вес больше нормы во время беременности.

1. Увеличение продолжительности беременности. Есть два термина, которые связаны с большим сроком вынашивания беременности: пролонгирование физиологической беременности и перенашивание беременности. Пролонгирование связано с тем, что были неверно установлены сроки родов. В этом случае рождается здоровый малыш, но на 10-14 дней позже срока, установленного врачами. Здоровье малыша определяется по отсутствию признаков перенашивания и старения плаценты. При истинном же перенашивании беременности рождается малыш со следующими признаками:

• сморщивание кожи;
• зеленоватый или сероватый оттенок околоплодных вод;
• отсутствие первородной смазки; сухость.

2. Такое заболевание, как сахарный диабет , может привести к крупному плоду во время беременности. Беременная, которая больна сахарным диабетом, должна обследоваться тщательнее остальных. Среди таких женщин статистика рождение крупных деток намного выше.

Такие беременные женщины должны быть госпитализированы не позже 32 недели беременности. В стационаре они проходят тщательное обследование, после которого принимается решение о сроках родов. Если больная диабетом вынашивает крупный плод, то решают вопрос об искусственной стимуляции родов не ранее 36 недели. Так же это решение принимают при ухудшении состояния здоровья женщины (гестоз, снижение сахара в крови, ). Роды в таком случае проходят под тщательным наблюдением еще и терапевта. В течение всех родов вводится инсулин. Лечение инсулином продолжается и после родов, в зависимости от результатов анализов.

3. Гемолитическая болезнь плода – серьезная причина развития крупного плода во время беременности. Это заболевание вызывается резус-конфликтном матери и ребенка. Возникает у женщин с отрицательным резус фактором, когда малыш наследует положительный резус фактор отца. В результате этой болезни у малыша не только и снижается уровень гемоглобина и появляется желтуха, но и избыточный вес из-за накопления жидкости в полостях тела (появляется отечность), увеличивается селезенка и печень.

4. Наследственность в развитии крупного плода играет не последнюю роль. Если мама или папа малыша высокие и крупные в данный момент, то велика вероятность того, что ребенок будет большим. Также на сегодняшний день небольшие родители могли родиться крупными. Тогда малыш может унаследовать именно этот факт и также будет богатырем.

5. Есть также тенденция к развитию крупного плода при последующих беременностях. Согласно статистике, второй и последующие дети рождаются с весом на 30% большим, чем их старшие братики и сестрички. Это связано в первую очередь с психологическим фактором (мама во время второй беременности уже не испытывает такого огромного стресса и страха). Вторая причина – готовность и обученность организма женщины вынашивать малыша (теперь улучшается обмен веществами между мамой и малышом за счет лучшего кровообращения).

6. Питание беременной женщины также может повлиять на превышение размеров малыша. Большое количество пищи, содержащей углеводы (хлебобулочные, сладкое), способствует ожирению матери и ребенка. В этом случае организм малыша начинает работать как мамин и набирает избыточный вес. Уже в утробе матери может развиться ожирение.

Опасность при крупном плоде

Завершающая стадия беременности – роды, это один из самых ответственных и сложных моментов ожидания малыша. Вынашивание крупного ребенка может вызвать определенные сложности в процессе родоразрешения. Эти сложности могут сказаться, как на здоровье матери, так и на здоровье новорожденного.

В первую очередь при крупном плоде во время беременности может возникнуть несоответствие размеров головки ребенка и таза матери . Даже, если таз не узкий, головка крупного малыша может не пройти по родовым путям. В этом случае и хорошая, сильная родовая деятельность не сможет обеспечить естественное родоразрешение.

Головка крупного плода высоко стоит в полости малого таза, это является причиной отсутствия разграничения на передние и задние околоплодные воды. Это отличие от нормальных физиологических родов вызывает раннее излияние околоплодных вод. Если плод крупный, то вместе с излитием во влагалище может выпадать пуповина или ручка малыша. В этом случае оказывается незамедлительное операционное вмешательство. Раннее излитие вод замедляет процесс раскрытия матки, а период схваток делает весьма болезненным. То, что малыш длительное время находится без вод, может стать причиной инфицирования его и матки.

Развитие крупного плода во время беременности может стать причиной нарушения родовой деятельности . Такое нарушение характеризуется хорошей и сильной деятельностью на первой стадии и снижением родовой деятельности на более поздних периодах родов. В итоге роженица утомляется и не может тужиться. Также не редки случаи нарушения деятельности нервной, сердечнососудистой системы. Крупный плод же в данной ситуации страдает от нехватки кислорода – гипоксии. Может такое нарушение характеризоваться очень слабыми схватками на первой стадии родов.

Во время потуг, когда головка малыша принимает форму малого таза женщины, может возникнуть проблема разрыва матки . Это происходит, опять-таки, из-за несоответствия размеров малого таза и головки крупного плода.

Возникновение мочеполовых или прямокишечно-влагалищных свищей не редкое явление при рождении крупных детей. Это связано с длительным стоянием головки малыша в области малого таза женщины. В этом случае происходит омертвение тканей мочевого пузыря, прямой кишки и уретры. Отмершие ткани потом отторгаются, образуя свищи. Проблема решается только операционным вмешательством после родов.

При длительном периоде рождения малыша может защемляться нерв ноги , также есть вероятность повреждения сочленения лобковых костей. Отражается это на походке молодой мамы, появляется прихрамывание и болевые ощущения при движении ногой. Если степень повреждения нервов высокая, то требуется операционное вмешательство для решения проблемы. При легкой степени пареза рекомендуют постельный режим и бандаж. По решению врача могут назначить обезболивающие препараты.

Все вышеперечисленное может возникнуть еще до рождения головки малыша, который считался крупным в период беременности. Но даже, когда, казалось бы, самое сложное позади, могут возникнуть проблемы. После рождения головки крупного плода могут возникать трудности при выведении плечевого пояса малыша. Если ребенок крупный, то, в первую очередь, неонатолог обращает внимание на состояние его ключиц и ручек.

Несоответствие таза матери головке малыша может вызвать кровоизлияние в мозг у ребенка или кефалогематому. Если осложнений нет, то через 6-8 недель гематома спадает, не оказывая никакого воздействия на здоровье ребенка. Кровоизлияние также может остаться без последствий для развития и здоровья малыша. Все зависит от его размеров и зоны излияния.

Нельзя забывать и о том, что у женщины, которая родила крупно малыша, может быть недостаточное сокращение матки . В результате может возникать кровотечение уже после рождения ребенка. Причинами кровотечения становится и задержка плаценты в матке, и разрывы тканей половых путей.

Что делать?

Если после очередного осмотра у врача вам сказали о том, что у вас крупный плод, не следует впадать в панику. Крупный плод во время беременности – это необходимость более тщательного наблюдения в дальнейшем и во время родов. Узнав, что малыш крупный, врач, первым делом, постарается выяснить причину.

Если причиной является какая-либо патология развития плода или здоровье женщины, будет назначено лечение в стационаре. В таком случае, в большинстве ситуаций, женщина находится под наблюдением до самых родов, так как есть необходимость в постоянном поучении медикаментозного лечения.

Если причиной крупного плода является наследственность или переедание мамочки, то назначается диета. Согласно диете, мама должна получать только полезную пищу, которая не будет способствовать набору лишнего веса.

Бояться родов при развитии крупного плода также не стоит. Единственное, что необходимо сделать заранее – это поговорить с врачом о течении ваших родов. В некоторых случаях сразу назначают кесарево сечение, в других принимают выжидательную тактику.

Показателями к кесареву сечению уже в процессе родовой деятельности является наличие признаков несоответствия головки ребенка и таза матери в течение 4 часов.

То есть, если роды назначены естественные, то при условии самопроизвольного течения родовой деятельности и отошедших вод, врач может принять решение об операции, если на лицо угроза жизни матери или ребенка.

Также в процессе родов может быть применено кесарево сечение при появлении симптомов разрыва матки.

Крупный плод при беременности: чем мама может помочь

Рассмотрев причины развития крупного плода, можно понять, что первая помощь мамы заключается в здоровом питании еще до зачатия (то есть избавление от избыточного веса, который может унаследовать ребенок) и правильное питание во время беременности.

Не зря на каждом плановом осмотре врач-гинеколог дает рекомендации по количеству тех или иных питательных веществ в каждом триместре беременности. Так, например, количество углеводов в день в последнем триместре должно составлять всего 300-400 г.

Если же причина кроется в наследственности, то здесь стоит положиться на опыт врачей, которые дадут грамотную консультацию, обеспечат информацией о возможных диетах и успешно проведут родоразрешение. В данном случае диета выходит на первое место.

Да, даже во время беременности иногда нужно чем-то жертвовать. Но вами должно двигать сердцебиение вашего ребенка, именно ради него нужно отказывать себе в некоторых удовольствиях.

Помощь же при патологиях крупного плода заключается в согласии мамы на принятие медицинской помощи . Нельзя при отечности малыша, увеличении селезенки и печени надеяться на чудо. Все эти симптомы отлично видны на УЗИ и при правильном лечении во время родов и после, они могут никак не отразиться на здоровье и развитии ребенка.

Помните, беременность – это прекрасная пора, когда женщина уже отвечает не только за себя, но и за новую маленькую жизнь. Богатырь – это малыш, который, живя еще в утробе мамочки, уже требует к себе особого внимания, а не причина волноваться и бояться.

Хорошее видео про крупный плод и кесарево сечение

Ответов