• 1. Обеспечить гигиеническое содержание груди. Перед кормлением вымыть руки, сцедить одну-две капли молока (при условии, что молока вырабатывается достаточно).
• 2. Психологически подготовить мать к кормлению. Обратить ее внимание на то, что образование молока происходит лучше в спокойном состоянии и хорошем настроении.
• 3. Помочь матери выбрать удобную для кормления позу. Поза должна позволять матери расслабиться и не испытывать напряжения длительное время. Классическое положение кормящая женщина сидит на стуле со спинкой с упором ноги. Можно кормить ребенка лежа или стоя.
• 4. Придать ребенку правильное положение у груди. Для этого его необходимо повернуть лицом к матери. Голова малыша должна находиться на одной линии с телом. При необходимости его можно поддержать сзади за плечи (но не за затылок). Голова должна иметь возможность свободно откидываться назад.

Позиция ребенка может быть различной (рис. 8).

• 5. Обеспечить поддержку груди во время кормления. Рекомендуется положить руку под грудь, пальцы прижать к грудной клетке, большим пальцем поддерживая грудь снизу (рис. 9, а). Большой палец можно расположить в верхней части груди и немного сжать ее. Не рекомендуется держать грудь возле соска (рис. 9, б).
• 6. Обучить мать прикладывать ребенка к груди. Для этого следует прикоснуться соском к губам ребенка (лучше к верхней), подождать, пока малыш широко откроет рот, прижать его к себе, поддерживая за спинку, и приложить к груди (но не грудь к ребенку!). Нижняя губа должна быть под соском.
• 7. Обучить ребенка захватывать грудь. С этой целью ребенок должен вытянуть грудь, захватив сосок, ареолу, больше снизу, близлежащий участок груди с млечным синусом и прижать ареолу языком к нёбу (рис. 10). При касании соском нёба появляются сосательные движения. После нескольких эффективных сосательных движении полость рта заполняется молоком и ребенок глотает его.

Если новорожденный испытывает трудности при захвате ареолы, мать большим и указательным пальцами поддерживает подбородок ребенка, а остальными пальцами - грудь снизу (положение «рука танцора», рис. 11). Придерживать пальцем грудь возле носа ребенка необязательно. Это может привести к извлечению груди изо рта ребенка или ухудшить положение при кормлении.

8. Провести контроль правильности прикладывания и оценить кормление грудью. Во время кормления следует контролировать положение тела, реакцию матери и ребенка, их эмоциональную связь, сосание ребенка, внешний вид молочных желез, продолжительность кормления (табл. 2).

Рис. 8.

а - классическое; б - из-под руки; в - на руке; г - лежа; д - лежа на спине; е - лежа на животе с опорой на локти; ж - вертикальное (поза «кенгуру»)

Рис. 9. а - правильно; б - неправильно

Грудное вскармливание, которое так важно для матери и ребенка начинается с становления лактации. Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения ребенка.

Непосредственно в родильном зале, в первые 30 мин. после родов, с учетом состояния новорожденного и роженицы. Медперсонал настраивает родившую мать на грудное вскармливание и оказывает помощь при первом прикладывании младенца к груди матери. Длительность первого контакта должна быть не менее 30 мин. Данные рекомендации по становлению грудного вскармливания содержатся в Приказе N 345 МЗ РФ «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах».

Следует подчеркнуть, что раннее прикладывание к груди, которое в настоящее время является общепринятым в большинстве стран, не выполняет сколько – нибудь значимой функции детского питания, которое возложено на грудное вскармливание. Среднее количество молозива, поступающего ребенку, составляет около 2 мл. Вместе с тем при грудном вскармливании, даже это количество молока играет важную роль в становлении иммунологической защиты и снижении заболеваемости новорожденных, является важным моментом стимуляции лактации и обеспечения ее успешности и деятельности. Наконец, имеются убедительные подтверждения роли раннего прикладывания к первичной адаптации новорожденного к внешнему миру и индуцировании психологической связи – привязанности матери и ребенка. Первое грудное кормление, начинается с прикладывание новорожденного к груди матери и сочетается с осуществлением процедуры кожного контакта матери и ребенка. С этой целью новорожденного ребенка выкладывают голеньким на живот матери и накрывают стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После окончания пульсации ребенка забирают с живота, проводят первичную обработку пуповины, а затем снова возвращают ребенка на верхнюю часть живота матери. Для обеспечения успешного кожного контакта и завершения первого грудного кормления, новорожденного лучше не обмывать водой, а также отложить все остальные процедуры (например, закапывание капель в глаза). Ребенка, лежащего на животе, мать придерживает рукой. Постепенно начинает выявляться «поисковое» поведение ребенка. Оно выражается в сосательнеых движениях, поворотах головки и ползательных движениях конечностей. Если ребенок не очень активен, поисковые движения его губ и головки можно стимулировать мягким поглаживанием кожи около рта. В течение первых 0,5-2 ч. Большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить ареолу материнской груди без помощи матери. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка на груди более двух часов нецелесообразно, так как он будет только спать. Важно указать, что прикладывание ребенка к груди и/или создание кожного контакта через 2-3 ч. после родов значительно менее эффективно, чем прикладывание к груди в первые 30 мин после родов.

Раннее прикладывание ребенка к груди не только стимулируют образование и секрецию молока, но также способствуют более быстрому отхождению плаценты, профилактике послеродовых кровотечений у рожениц, а также формированию нормальной микрофлоры кишечника, адекватного иммунного ответа и ускорению отхождения мекония у новорожденных.

В соответствии с практикой работы учреждений родовспоможения в России и директивными указаниями МЗ РФ противопоказаниями к раннему грудному вскармливанию (прикладыванию к груди) со стороны матери являются:

• Оперативное вмешательство в родах,
• Тяжелые формы гестозов,
• Сильные кровотечения во время родов и послеродовом периоде,
• Состояние декомпенсайии при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени;
• Открытая форма туберкулеза,
• Острые психические заболевания,
• Злокачественные новообразования.
• При положительной серологической реакции на ВИЧ инфекцию, учитывая желания матери, молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку.

Противопоказаниями к грудному вскармливанию (раннему прикладыванию к груди) со стороны ребенка служит:

• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов,
• Тяжелая асфиксация новорожденного,
• Нарушение мозгового кровообращения II-III степени,
• Глубокая недоношенность,
• Тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, ЖКТ и др.)

К числу противопоказаний до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем кесарева сечения. Однако в настоящее время кесарево сечение не является строгим противопоказанием к раннему грудному вскармливанию. В этом случае после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это проделывается несколько раз. На вторые сутки при удовлетворительном состоянии матери и младенца они воссоединяются в послеродовом отделении, в палате совместного пребывания матери и ребенка. Медперсонал отделения, особенно педиатр и детская сестра, оказывают такой матери особое внимание в проведении грудного вскармливания. Таким образом, родоразрешение кесаревым сечением при благополучном исходе не должно являться препятствием для грудного вскармливания с первого дня жизни новорожденного.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены. Они включают: наследственные энзимопатии, препятствующие усвоению молока (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь клинового сиропа), тяжелые форма врожденных пороков развития (волчья пасть, заячья губа и др.).

Правильная техника грудного вскармливания помогает женщине избежать многих проблем. В тот же момент правильный захват при грудном вскармливании помогает ребенку получить необходимое для него количество молока.

Кормление грудью всегда должно происходить в удобном положении для ребенка и женщины. Позиция вскармливания зависит от возможности мамы. Например, есть состояния, когда нельзя кормить малыша в положении сидя из-за послеродовых осложнений.

Расскажем, как сделать естественное вскармливание успешным, приятным для мамы и малыша.

Справка:
Как можно распознать, когда малыш голоден?
- кроха начинает ерзать и извиваться всем телом
- чмокает ртом
- ручки подносит ко рту и лицу

Положение во время грудного вскармливания

Нет строгих положений при кормлении грудью, каждая женщина вправе выбирать, какая позиция удобна ей и ребенку. В выборе учитывается, если у мамы есть послеродовые осложнения: швы в области промежности, кесарево сечение и т.д.

В первые дни после родов женщина кормит лежа на боку, для удобства подложив подушки под свою спину и голову подушки.

Если состояние мамочки позволяет кормить сидя, необходимо принять удобную позу. Для удобства стоит подставить скамеечку под ногу. Рука, которая держит ребенка, должна опирается на опору. Голова малыша должна находиться на предплечье мамы.

Как вариант мать держит ребенка «из-под руки» или «из-под мышки». Такая позиция удобна при кормлении близнецов, при закупорке млечного протока или лактостазе.

Следующие положение: мамочка держит ребенка на руке, противоположной груди, которой кормит. Так удобно кормить недоношенных и ослабленных деток.

Лежа на спине, мама может кормить в первые месяцы жизни. Лактация в этот период только устанавливается, возможны приливы молока. Малыш лежит на маме, головка слегка повернута на бок. В таком положении малыш легко справится с сильным потоком молока.

Справка:
Разнообразие положений прикладывания к груди является профилактикой маститов и улучшения оттока молока по молочным каналам груди.

Признаки правильного положения малыша у груди мамы:

• тело младенца повернуто и прижато к матери;
• голова и туловище малыша находятся на одной прямой линии;
• лицо ребенка расположено в сторону груди, носик напротив соска;
• мама должна придерживать головку, плечики ягодицы крохи, особенно важна такая поддержка для новорожденного ребенка.

Справка
Во время кормления обязательно нужно следить, чтобы носик малыша был свободен, и он равномерно дышал. Опасность закупорки дыхательных путей у малыша возникает при вскармливании в положении лежа. Внимание женщины в такой позиции притупляется, она может уснуть и случайно перекрыть грудью дыхание малыша.

Приступая к кормлению, следует для начала провести гигиену молочной железы. Затем необходимо сцедить 2-3 капли это рекомендуется для профилактики попадания микробов из выводных грудных протоков.

В процессе сосания ребенок должен захватить не только сосок, но и околососковый ореол. При правильном захвате малыш не заглатывает воздух, у мамы не возникают трещины соска.

Чтобы грудь не перекрывала носик младенца, следует слегка прижать грудь пальцами и оттянуть назад.

Как распознать правильный захват груди:

• подбородок ребенка касается молочной железы;
• рот малыша широко открыт;
• нижняя губка вывернута наружу;
• кроха захватывает сосок и околососковый ореол;
• женщина при кормлении не испытывает боль.

После окончания кормления, грудь следует обмыть теплой кипяченой водой. Нужно обязательно следить за гигиеной тела и белья. Белье должно быть чистым, только из натуральных тканей. В случае обильных приливов молока следует воспользоваться специальными накладками.

Какова продолжительность кормления решает ребенок. Нельзя ставить ребенка во временные рамки. Малыш сам устанавливает режим и длительность кормления.

Необходимо помнить ребенок не сосет грудь непрерывно. Кроха может изначально сделать несколько сосательных движений, остановится или уснуть. В такой момент многие мамочки ошибочно думают, что ребенок поел, и вынимают грудь. Необходимо помнить, только ребенок решает, когда закончить трапезу. Он сам отпускает сосок.

Длительность естественного вскармливания у всех деток индивидуально. Нельзя считать промежуток между кормлением, число прикладывания к груди.

При кормлении могут возникнуть трудности вследствие неправильной подготовки груди во время беременности, что доставляет немало проблем виде трещин сосков.

Могут быть затруднения из-за анатомических особенностей строения сосков женщины. Однако следует помнить, любая женская грудь приспособлена к кормлению. Необходимо приспособиться и следить за правильным захватом. Для улучшения процесса кормления существуют специальные насадки для грудного вскармливания.

Кормление при лактостазе: необходимо делать акцент на опорожнение молочной железы, где образовалась молочная пробка. Начинать кормление нужно именно с этой груди. Высасывание молока малышом из проблемной груди сможет решить ситуацию.

Справка:
Лактостаз это застой грудного молока в молочных каналах. Характеризуется болезненностью, уплотнением и возможным повышением температуры тела.

Неправильная техника грудного вскармливания приводит

• появлению болей, синяков, трещин молочных желез;
• застою молока из-за нарушения молочных каналов;
• снижению количества молока, малыш не наедается, впоследствии возможен отказ от груди;
• уменьшению продукции молока, так как снижается выработка гормона – пролактина, из-за снижения количества молока ребенок не набирает в весе.

В заключение, хочется сказать успешное грудное вскармливание, зависит не только от желания, но и от определенных навыков, техники прикладывания малыша к груди. Когда ребенок правильно приложен к груди, молоко хорошо выделяется из молочных каналов, а само кормление приносит только положительные эмоции.

Одно из основных правил кормления - личная гигиена матери. Особое внимание уделяется груди и белью. Перед кормлением мама должна мыть руки водой и мылом, коротко стричь ногти, потому что под ними скапливаются микробы, которые могут вызвать опасные заболевания новорожденных (например, гнойничковые заболевания кожи).

Перед каждым кормлением ребенка грудью мать должна чисто вымытыми руками осторожно обмыть молочную железу кипяченой водой, осушить ее полотенцем и аккуратно промокнуть сосок стерильным марлевым тампоном.

Мыть молочную железу перед кормлением с мылом не следует, так как при этом смывается защитная жидкость. Как уже отмечалось выше, в области околососкового кружка располагаются специальные железы (железы Монтгомери), которые вырабатывают маслянистую жидкость, которая, обволакивая сосок и ареолу, предотвращает их высыхание, обладает противоинфекционным эффектом и препятствует образованию микроссадин и трещин.

После обмывания груди нужно сцедить несколько капель молока, с которыми удаляются бактерии, легко попадающие в периферические отделы выводных протоков молочной железы. Такое сцеживание также полезно в том случае, если грудь перед кормлением слишком полная.

В процессе кормления необходимо принять удобное для мамы и ребенка положение, правильна предложить ребенку грудь, помочь ему правильно захватить сосок и ареолу, проконтролировать верность акта сосания, грамотно остановить кормление.

Качество грудного вскармливания во многом зависит от удобства позы матери и малыша во время кормления.

В первые 3 дня после родов кормление ребенка лучше всего производить в положении лежа на боку. Чтобы младенцу было удобно захватить ртом не только сосок, но и часть прилегающей к нему кожи, матери нужно слегка приподнять грудь и, придерживая ее между большим и остальными пальцами ладоци, поднести к губам малыша.

На протяжении всего кормления необходимо верхнюю поверхность молочной железы слегка отдавливать книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать. С 3-4-го дня после родов кормить ребенка рекомендуется сидя на стуле, поставив ногу на низкую скамеечку.

Взяв ребенка на руки, мать удобно садится, поставив ноги на небольшую скамеечку (высотой 20-30 см). Голова ребенка не должна быть запрокинута или согнута вперед. Поддерживать ребенка нужно легко, без нажима.

Однако если мама предпочитает другие позы, выбор исключительно за ней. Главное, чтобы было удобно и комфортно, иначе кормление не сможет продолжаться достаточно долго. Нельзя также держать ребенка во время кормления на спине горизонтально, так как в этом случае велика вероятность попадания молока в дыхательные пути. Следует также помнить, что, постепенно привыкнув в течение первого месяца к одной или двум позам, ребенок может испытывать определенный дискомфорт при изменении положения тела во время кормления.

Для того чтобы выбрать удобную позу для кормления, необходимо попробовать несколько вариантов.

Одной из самых распространенных, безопасных, удобных и комфортных поз является так называемая колыбелька, когда кормление малыша осуществляется сидя. Мама, сидя на удобным стуле или кресле, берет малыша на руки так, чтобы его голова находилась в приподнятом положении на уровне соска и лежала при этом на локтевом сгибе руки матери. Лицо и тело ребенка должны быть обращены к груди. Ладонью

другой руки мама придерживает ребенка под спинку и попку. Под руку и спину для удобства можно положить небольшую подушку или валик. Если у мамы небольшие и плоские соски, голову ребенка можно класть не на локтевой изгиб, а на ладонь руки. Такая поза позволяет малышу глубже захватить сосок с ареолой.

Если такая поза по каким-либо причинам невозможна (из-за тяжелых родов или кесарева сечения у мамы), кормить следует в позе, когда мама и малыш лежат на боку, повернувшись друг к другу, с приподнятыми головами. Для этого под голову мамы подкладывается подушка, а под голову ребенка - мамина рука. Поза «лежа на боку» нередко используется кормящими мамами в ночное время, чтобы как можно меньше нарушать процесс отдыха.

Довольно распространенной является еще одна доза, когда мама сидит в постели, прислонившись к спинке кровати и слегка подтянув к себе ноги; на колени мама кладет подушку, а на подушку - малыша лицом к себе. Чтобы маме было удобнее сидеть в та­кой позе, ей под спину подкладывается подушка.

Если ребенок ослаблен или недоношен, а также если детей двое, выбирается кормление в позе «лежа на спине». В этом случае мама готовит удобное ложе из подушек под руками, ребенка укладывает на груди и ложится с ним на спину, придерживая его руками во время кормления. Именно так и осуществляется самое первое, пробное прикладывание к груди в родильной комнате.

Определенная специфика техники кормления существует при вскармливании двойняшек. Для кормлений двойняшек используются различные позы (например, сидя в постели, откинувшись спиной на подушку, ноги согнуты в коленях и слегка подтянуты, на бедра положены две небольшие подушки).

При другом варианте мама сидит в постели, так же откинувшись спиной на подушку, ноги несколько поджаты под себя и скрещены; дети при кормлении лежат у мамы на бедрах и животе.

В первые 5-7 дней двойняшек кормят по отдельности. В этом случае детей прикладывают к груди поочередно. Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго ребенка сначала следует приложить к той же молочной железе для более полного ее опорожнения, а затем кормить другой грудью. Следующее кормление надо начинать с той молочной железы, из которой кормили второго ребенка. Когда дети научатся правильно брать грудь, их можно кормить и одновременно.

Однако при кормлении близнецов маме необходим помощник. Кроме того, при вскармливании двойни у матери, как правило, не хватает молока, и малыши нуждаются в докорме донорским молоком или адаптированными молочными смесями. При этом следует учитывать, что более слабый ребенок нуждается в большем количестве грудного молока.

Начинать кормление следует с прикосновения соска к щечке или груди ребенка. Обладая с самого рождения сосательным рефлексом и почувствовав запах молока, малыш, как правило, тут же открывает ротик и ищет сосок.

Чтобы помочь ребенку правильно ухватить грудь, следует слегка сжать ее между указательным и средним пальцами над областью околососкового кружка. Если ребенок сразу берет грудь, то нужно постараться быстро ввести в его рот и сосок, и всю область ареолы до поддерживающих пальцев. Если новорожденный захватывает губами и деснами весь околососковый кружок, он получит больше молока непосредственно через сосок и боковые выводящие млечные протоки и будет заглатывать меньше воздуха. Кроме того, неполный и неглубокий захват (когда деснами захватывается только сосок) приводит к травмированию соска, быстрому утомлению малыша и к тому, что малыш не сможет высасывать достаточного объема молока.

Чтобы помочь ребенку захватить околососковый кружок, можно слегка нажать указательным пальцем ему на подбородок

Если ребенок берет сосок не сразу, можно сделать несколько поглаживающих движений соском по губам, коснуться языка и даже, нажав сверху пальцем, сцедить несколько капель молока в рот ребенка. Последний прием особенно эффективен при кормлении ослабленных малышей. Распробовав вкус молока, ребенок будет сосать его более активно и уверенно.

Нередко ребенок, начав сосать грудь, быстро бросает ее, потом снова начинает сосать и снова бросает, раздражается, кричит. При этом молока в груди вполне достаточно.

Причин тому может быть несколько:

1) мама неправильно дает грудь;

2) сосок неправильной формы и младенец не умеет его схватить и сосать;

3) ребенок слишком сильно прижимается носиком к груди, у него затрудняется процесс дыхания.

В последнем случае следует прежде всего обратить внимание на состояние носа малыша, прочистить, если необходимо, носовые ходы, удалить корочки и слизь. Для того чтобы ребенок свободно дышал носом, мама должна также слегка нажимать на грудь сверху большим пальцем.

Правильнее всего использование при кормлении одной груди. При последующем кормлении ребенок прикладывается к другой груди. Тем самым создается возможность полного опорожнения одной груди и нового накопления молока в следующие 6 ч. Если в одно и то же кормление ребенка кормят двумя грудями, то они освобождаются недостаточно, в результате чего количество молоко быстро уменьшается и в скором времени вообще оно перестает выделяться. Кормление двумя грудями рекомендуется только в последние дневные кормления, когда количество молока у матери уже уменьшено.

Кормление двумя грудями возможно временно лишь в случае, если у матери недостаточное количество молока. Это позволяет удовлетворить потребность ребенка в пище и одновременно увеличить количество молока путем частого раздражения и опорожнения молочных желез.

При этом ко второй груди младенца нужно прикладывать только после того, как он все высосал из первой, потому что если ребенок не досасывает, то это. вызывает застой молока и в дальнейшем - уменьшение лактации. Если молоко течет с трудом и во время еды ребенок быстро устает, то перед кормлением, тщательно вымыв руки и грудь, легкими движениями помассируйте ее: после массажа молоко потечет лучше.

Очень важно научиться правильно останавливать кормление. В большинстве случаев малыш сам регулирует его продолжительность и выпускает сосок изо: рта. Если этого не происходит, а грудь необходимо отнять (или ребенок неправильно взял грудь), то следу­ет слегка надавить на нее сверху возле околососкового кружка. Тогда ребенок сам выпустит сосок и ареолу изо рта.

Вытягивать через силу сосок изо рта малыша нельзя, так как он может довольно сильно сжать десны и тем самым травмировать сосок.

Заставить малыша отпустить грудь можно, легонько зажав одну половинку носика. В этом случае, не имея возможности дышать через носовые ходы, он открывает рот, чтобы глотнуть воздух, и отпускает грудь.

Еще одним способом закончить кормление является легкое надавливание пальцем на подбородок, тогда ребенок откроет рот и отпустит сосок. Чтобы избежать при этом боли и повреждения соска, можно вложить ребенку в ротик мизинец и только после этого отнимать грудь.

Важную роль в ста­новлении лактации у родившей женщины играет время первого при­кладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомен­дуется осуществлять сразу же после рождения ребенка, непосред­ственно в родильном зале, в первые 30 мин после родов, с учетом состояния новорожденного и роженицы. Медперсонал оказывает помощь при первом прикладывании младенца к груди матери. Дли­тельность первого контакта должна быть не менее 30 мин. Данные рекомендации содержатся в Приказе № 345 МЗ РФ «О совершен­ствовании мероприятий по профилактике внутриутробных инфек­ций в акушерских стационарах».

Следует подчеркнуть, что раннее прикладывание к груди, которое в настоящее время является общепринятым в большинстве стран, не выполняет сколько-нибудь значимой функции питания. Среднее ко­личество молозива, поступающего к ребенку, составляет около 2 мл. Вместе с тем, даже это количество молозива играет важную роль в становлении иммунологической защиты и снижении заболеваемос­ти новорожденных, является важным моментом стимуляции лакта­ции и обеспечения ее успешности и длительности. Наконец, имеются убедительные подтверждения роли раннего прикладывания в первич­ной адаптации новорожденного к внешнему миру и индуцировании психологической связи - привязанности матери и ребенка.

Первое прикладывание новорожденного к груди матери сочета­ется с осуществлением процедуры кожного контакта матери и ре­бенка. С этой целью новорожденного ребенка выкладывают голень­ким на живот матери и накрывают стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После окончания пульсации ре­бенка забирают с живота, проводят первичную обработку пупови­ны, а затем снова возвращают ребенка на верхнюю часть живота матери. Для обеспечения успешного кожного контакта и завершения первого прикладывания к груди новорожденного лучше не обмы­вать водой, а также отложить все остальные процедуры (например, закапывание капель в глаза). Ребенка, лежащего на животе, мать при­держивает рукой. Постепенно начинает выявляться «поисковое пове­дение» ребенка. Оно выражается в сосательных движениях, поворо­тах головки и ползательных движениях конечностей. Если ребенок не очень активен, поисковые движения его губ и головки можно стиму­лировать мягким поглаживанием кожи около рта. В течение первых 0,5-2 ч большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить ареолу материнской груди без помощи матери.

Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то дер­жать ребенка на груди более двух часов нецелесообразно, так как он будет только спать. Важно указать, что прикладывание ребенка к груди и/или создание кожного контакта через 2-3 ч после родов значительно менее эффективно, чем прикладывание к груди в пер­вые 30 мин после родов.

Раннее прикладывание ребенка к груди не только стимулирует образование и секрецию молока, но также способствует более быст­рому отхождению плаценты, профилактике послеродовых кровоте­чений у рожениц, а также формированию нормальной микрофлоры кишечника, адекватного иммунного ответа и ускорению отхождения мекония у новорожденных.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка очень ограничены. Они вклю­чают: наследственные энзимопатии, препятствующие усвоению мо­лока (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа), тяжелые формы врожденных пороков развития (волчья пасть, зая­чья губа и др.). Вскармливание грудным молоком не рекомендуется также, если кормящая мать принимает цитостатики, антитиреоидные средства, гормональные препараты.

Важное значение для полноценной лактации имеет режим «сво­бодного вскармливания» с первого дня жизни ребенка, под кото­рым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в та­кое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Однако в нашей стране в течение многих лет основным подходом к вскармли­ванию детей было кормление строго по часам, с соблюдением внача­ле 3-х часового, а затем 3,5-часового перерыва между кормления­ми. В последние годы произошел пересмотр этих рекомендаций, и в настоящее время признана существенно большая эффективность «свободного» вскармливания, или вскармливания по «требованию ре­бенка», чем вскармливания по часам. Исследования показали, что при свободном вскармливании объем лактации в первую неделю пос­ле родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам, при этом «удельное» содержание (т.е. содержание в расчете на 1 мл мо­лока) белков, жиров, витаминов, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему лакта­ции и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании «по часам», сохраняется и в последующие периоды лактации.

Свободное вскармливание оказывает положительное влияние на становление лактации, длительность грудного вскармливания, со­стояние здоровья и физическое развитие ребенка, его психоэмоцио­нальное развитие.

Частота кормления при свободном вскармливании зависит от активности сосательного рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может «требовать» от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 мин и более. К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается до 7-8 раз и уменьшается про­должительность кормления.

Сразу после перевода матери и ребенка из родильного зала в пос­леродовое отделение, при отсутствии противопоказаний к кормле­нию грудью вообще и к свободному вскармливанию в частности, должно быть обеспечено совместное пребывание матери и новорож­денного в палате «мать-дитя», где кроватка ребенка размещается непосредственно около кровати матери. Матери предоставляется возможность общаться с ребенком в первые же часы после родов. Она может находиться с ним в одной палате, спать вместе с ним, кор­мить грудью, в случае необходимости мыть, брать на руки.

Для ребенка совершенно безопасно спать с матерью в одной по­стели. Она чутко реагирует на своего малыша, на любое его шевеле­ние или звук, изданный им. Мать может продолжать спать под рез­кий звук будильника, но любой писк ребенка заставляет ее проснуть­ся. Она может лечь на малыша и причинить ему вред только в том случае, если серьезно больна, приняла снотворное или находится в состоянии опьянения. С момента поступления новорожденного в палату совместного пребывания начинается длительный процесс их взаимного приспособления и взаимного обучения грудному вскарм­ливанию. Этот процесс может быть сложным и утомительным. Пер­сонал родильного дома, а также родственники должны оказать при этом максимальную поддержку матери как через адекватное обуче­ние, так и через внушение уверенности в успешности вскармлива­ния. Все женщины независимо от подготовки и прогноза лактации в период беременности сразу после родов должны обучаться кормле­нию грудью в условиях пребывания в палате «мать-дитя».

Наибольшую сложность при свободной системе вскармливания представляет правильная трактовка матерью крика ребенка. Даже в первые недели жизни причинами крика могут быть и не­удобное положение, и раздражение от мокрой пеленки, и требова­ние общения. В любом случае крик представляет собой призыв к материнскому вниманию, и мать должна научиться дифференциро­вать его. Для женщины такой режим, безусловно, более утомите­лен, но она должна понимать, что он является временным, а выиг­рыш исключительно значим. Он обеспечивает надежное формиро­вание лактации и полноценное обеспечение ребенка идеальным питанием на длительный срок.

Следует еще раз подчеркнуть, что в отличие от прежних рекомен­даций, исключавших ночное кормление детей, (исходя из представ­лений о том, что в ночное время желудок ребенка должен отдыхать), свободный режим вскармливания предусматривает сохранение ноч­ных кормлений. Это обусловлено многочисленными наблюдениями, показавшими, что ночные кормления являются прекрасным сред­ством поддержания лактации, поскольку именно ночью в гипофизе вырабатывается больше пролактина, основного гормона, стимулиру­ющего лактацию, чем днем. Поэтому ночью ребенка следует кормить столько, сколько он захочет. Для осуществления ночных кормлений матери проще всего брать ребенка к себе в постель, чтобы он мог со­сать грудь во время сна, не доставляя ей хлопот.

Концепция свободного вскармливания предусматривает свобод­ный выбор ребенком не только частоты кормлений, но и их длитель­ности. Это положение не согласуется с прежними представлениями отечественных педиатров, которые рекомендовали держать детей у груди не более 20 мин. Эта точка зрения была основана на представ­лении о том, что длительное сосание может вызвать трещины и вос­паление сосков. Однако в настоящее время установлено, что истин­ной причиной трещин сосков чаще всего является неправильное по­ложение младенца у груди и неправильный захват им соска. Вместе с тем ограничение длительности сосания может вести к тому, что ребенок не насытится и не получит «заднего» молока, которое необ­ходимо ему для нормального роста. Это, в частности, относится к так называемым «ленивым» сосунам, которые, в отличие от «активных сосунов», которые насыщаются за 10-20 мин, могут сосать грудь бо­лее 30 мин. Кроме того, потребность в контакте с матерью и сосание груди может нередко носить самостоятельный характер, относитель­но независимый от пищевого поведения ребенка.

Для успешного грудного вскармливания, особенно в первые дни, крайне важно исключить допаивание ребенка водой, глюкозой и т.п. Грудное молоко содержит до 80-90% воды, и при достаточном уров­не лактации полностью обеспечивает ребенка в жидко­сти даже в условиях жаркого климата. Введение же любой дополни­тельной жидкости может уменьшить количество молока, которое потребляет ребенок, поскольку центры жажды и «сытости» в голов­ном мозгу у новорожденных практически совпадают и удовлетворя­ются одновременно. Поэтому допаивание младенца может создавать у него ложное чувство насыщения и отказ от груди.

Как было уже отмечено, одним из условий полноценной лактации является соблюдение гигиенических правил ухода за грудной желе­зой, в частности, ее мытье. Мытье груди до и после каждого кормле­ния приводит к разрушению естественного защитного слоя. При час­том мытье груди с мылом кожа пересыхает, что может стать причи­ной образования трещин на сосках. Кроме того, при свободном режиме у женщин просто нет времени мыть грудь перед каждым кормлением, поэтому такая рекомендация может осложнить грудное вскармлива­ние и стать причиной отказа матери кормить ребенка грудью. В связи с этим мыть грудь следует не чаще, чем мать принимает общий душ или ванну, т.е. 1-2 раза в день. В то же время, чтобы сохранить кожу груди здоровой, лучше всего перед кормлением и после него обраба­тывать сосок грудным молоком.

В первые дни после рождения мать кормит ребенка в одно корм­ление одной грудью. После «прихода» молока можно кормить ребен­ка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление закан­чивалось из той груди, с которой начиналось кормление, и ребенок получил не только «переднее», но и «заднее» молоко, отличающееся в два раза более высоким содержанием жира.

Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период установления лактации, при отсутствии воз­можности «свободного» вскармливания ребенка или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. Показаниями к сцеживанию грудного молока являются также болезни матери, временное разлучение матери и ре­бенка, учеба или работа матери. В остальных случаях сцеживать мо­лозиво или молоко нет необходимости. Предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручно­го сцеживания, например в случае сильного нагрубания молочных желез, особенно в первые дни после родов, можно использовать мо­локоотсосы.

Одной из серьезных проблем является возникновение трещин сосков. Как было уже отмечено, их причиной является, прежде всего, непра­вильное прикладывание ребенка к груди, когда младенец захваты­вает только сосок. Кроме того, образованию трещин способствует частое мытье груди, а также применение для обработки соска и аре­олы спиртосодержащих растворов. Неправильный захват ребенком груди вызывает у матери неприятные и даже болезненные ощуще­ния, поэтому даже незначительные неприятные ощущения во вре­мя кормления требуют внимания, являясь свидетельством неадек­ватности выбранного приема и техники кормления ребенка. Если же пренебречь этим сигналом неблагополучия, то вскоре на месте болезненности может возникнуть покраснение кожи и резко повы­шенная чувствительность, а затем будет формироваться трещина. Поэтому важно не упустить время, когда еще есть возможность пре­дотвратить ее возникновение, изменив технику кормления ребен­ка. При трещинах сосков можно рекомендовать специальные на­кладки из силикона.

После кормления следует сцедить каплю молока и смочить ею кожу вокруг соска. Широко применявшиеся ранее смазывания кожи антисептиками, соком алоэ, маслом из пчелиного воска в последнее время не рекомендуются, так как их запах способен «отпугнуть» ре­бенка от матери и привести к полному отказу от сосания груди. Если трещина не заживает 2-7 дней, то может возникнуть необходимость в прекращении прикладывания ребенка к больной груди хотя бы на 1-3 дня. Ребенок при этом может быть сытым, получая только одну грудь, и в отдельных случаях ему будет необходим «докорм» с ло­жечки молоком, сцеженным из больной железы. Через один-три дня можно вернуться к прикладыванию, но на первых порах использо­вать больную грудь как дополнение к кормлению из здоровой груди. С целью профилактики возникновения трещин целесообразно так­же менять положение матери при кормлении (лежа, сидя). Кроме того, важное значение имеет техника «отнимания» соска у ребенка. Недо­пустимо вынимать сосок при наличии сжимающего усилия или соса­ния - при этом сосок травмируется. Необходимо, чтобы ребенок сам отпустил сосок, раскрыв рот. Для этого можно рекомендовать матери различные приемы: кратковременное сжатие носика ребенка или вве­дение в его рот мизинца параллельно с соском.

Наряду с правильно организованным режимом кормления ус­пешная и длительная лактация требует соблюдения соответствую­щей техники кормления грудью. Ее необходимыми условиями яв­ляются: правильное положение ребенка у груди, правильный зах­ват ребенком груди, удобная поза матери; контакт «кожа к коже» во время кормления.

Правильное положение ребенка у груди характеризуются следу­ющими признаками:

♦ голова и тело ребенка находятся в одной плоскости;

♦ ребенок находится в приподнятом положении (с целью профи­лактики аэрофагии);

♦ подбородок ребенка касается груди матери;

♦ рот широко открыт, нижняя губа вывернута наружу.

Решающее значение для эффективности кормления помимо пра­вильной позиции ребенка у груди имеет полнота ее захвата ртом ре­бенка. Ребенок должен захватывать при этом не только сосок, но и ареолу. Необходимо, чтобы этот захват был полным и глубоким на­столько, чтобы сосок находился во рту ребенка почти на уровне мяг­кого неба, т.е. сосок вместе с ареолой должны фактически заполнить собой всю полость рта ребенка. Для такого захвата необходимо очень широкое раскрытие рта, и если оно не получается сразу, то можно помочь ребенку, поглаживая пальцем или соском груди по щеке и нижней губе ребенка, что вызовет рефлекторное движение губ и рас­крытие рта. Нередко первой реакцией ребенка на материнскую грудь будет ее лизание и только потом уже захват.

Хороший глубокий захват обеспечивает ребенку достаточную лег­кость сосания, а для кормящей женщины является главной гаранти­ей сохранности соска и ареолы. Захват соска без ареолы, а также последующее его сосание могут привести к возникновению трещин сосков. Кормить ребенка следует в спокойной обстановке. Поза матери во время кормления должна быть удобной для того, чтобы не создать мышечного напряжения ни в одной мышечной группе и не привести женщину к мышечному утомлению. С этой целью могут использо­ваться любые простые приспособления - скамеечки под ноги, по­душки, подлокотники и т.п. Второе важное условие - при исполь­зовании любой позы и положения тела кормящая женщина должна хорошо видеть лицо ребенка, также как и он должен иметь возмож­ность использовать кормление для изучения лица матери, особенно­стей ее мимики и выражения глаз.

Первые дни после родов можно кормить ребенка в положении лежа на боку или лежа на спине. Для кормления лежа на боку есть 2 варианта положений.

При положении лежа на боку руку, оказавшуюся нижней, нуж­но согнуть в локте наверх и кнаружи и под руку (или между рукой и головой) положить подушку. При необходимости можно использо­вать и вторую подушку, положив ее под спину. Ребенок должен ле­жать на кровати параллельно телу матери, рядом с ним и даже слег­ка к нему прижатым. Если ребенок маленький и маловесный, то можно и для него приспособить подушечку. Главное, нужно помес­тить головку ребенка так, чтобы его рот находился на одном уровне и очень близко к соску матери. Ладонью верхней руки мать поддер­живает спинку ребенка и слегка помогает ему в захвате соска. Дру­гим вариантом является положение лежа на боку, когда нижняя рука матери располагается вдоль тела ребенка. Ребенок лежит на нижней руке матери таким образом, чтобы его рот располагался на­против соска.

Положение лежа на спине менее удобно и поэтому редко исполь­зуется женщинами. При положении матери на спине ребенок укла­дывается на живот матери, и она одной своей рукой, чаще дальней по отношению к стороне груди кормления, поддерживает его голову за лобик, контролируя свободное дыхание младенца.

Кормление сидя требует использования 1-2 подушек для того, чтобы мать могла устроиться удобнее. Головка ребенка должна ле­жать в локтевом сгибе руки матери со стороны той груди, которой мать кормит малыша. Этой же рукой мать поддерживает малыша под спинку. Одна подушка необходима для опоры локтя матери, а на дру­гую подушку можно уложить ребенка, чтобы его рот оказался на уров­не соска грудной железы. Другой рукой мать может поддерживать грудь наложением большого пальца кисти сверху и остальных паль­цев снизу грудной железы, но не слишком близко к соску.

Удобство позы и использование дополнительных подушек необ­ходимо только в начале обучения технике грудного вскармливания. В дальнейшем, когда мать научится правильно давать грудь младен­цу, поза при кормлении перестает играть такую важную роль. Мать может кормить ребенка и лежа, и сидя, и стоя, в зависимости от си­туации.

Очень важно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность тесно контактировать с материнским телом и исследовать материнс­кую грудь. Поэтому лучше кормить его обнаженным или в распа­шонке с открытыми рукавами и подгузнике, что позволяет оставить его ручки и ножки открытыми, прикрыв одеялом. В свою очередь у матери должна быть обнажена грудь. При таком тесном контакте происходит не только знакомство и формирование привязанности, но и дополнительная гормональная стимуляция материнской лакта­ции, что особенно важно при ее становлении в первые дни и недели, а также при временном уменьшении лактации.

Таким образом, поддержание длительной и полноценной лакта­ции требует соблюдения следующих принципов:

I. В первые дни после родов:

Раннее прикладывание ребенка к груди;

Кормление ребенка «по требованию» (свободное вскармли­вание) с первого дня жизни;

Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме в палате «мать и дитя»;

Исключение допаивания (кроме обусловленных медицинс­кими показаниями случаев);

Отказ от использования сосок, бутылочек и пустышек;

Профилактика трещин, нагрубания молочных желез (лактостаза),

II. На последующих этапах лактации:

Спокойная и доброжелательная обстановка в семье;

Помощь со стороны близких родственников по уходу за ребенком;

Рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины;

Адекватное питание, включая дополнительный прием жид­кости (чая, соков и других напитков);

Сохранение «свободного вскармливания».

Реализация всех этих принципов и обеспечение полноценной и длительной лактации является одной из важнейших задач по сохра­нению здоровья младенцев, которую должны решать ЛПУ родовспо­можения и детства. Работа по поддержке грудного вскармливания должна осуществляться на всех этапах (подготовка женщин к бере­менности, беременность, роды, послеродовой период и период лакта­ции). При этом чрезвычайно важно обеспечение тесного сотрудниче­ства и преемственности всех основных звеньев лечебной сети: женс­ких консультаций, роддомов и детских консультаций.

Основными симптомами гипогалактии являются:

1) малая прибавка массы тела за месяц;

2) снижение суточного объема грудного молока;

3) беспокойство ребенка;

4) симптом «сухих пеленок», свидетельствующий об уменьше­нии суточного объема мочи (ребенок первых месяцев, находя­щийся на грудном вскармливании, должен мочиться не менее 6 раз в сутки, причем моча должна быть бесцветной или блед­но-желтой;

5) голодный стул (скудный, зеленоватый, измененной консис­тенции).

Указанные симптомы являются лишь косвенными доказательст­вами гипогалактии, и окончательный диагноз гипогалактии может быть поставлен только после определения суточного объема лактации (секретируемого молока), которое осуществляется с помощью конт­рольного взвешивания. При этом контрольные взвешивания необхо­димо проводить после каждого кормления в течение суток.

Основными критериями эффективности грудного вскармливания являются адекватная прибавка массы и темпы роста, хорошее общее самочувствие и активное поведение ребенка. При этом нет необходи­мости проводить «расчет питания», который является обязательным при искусственном вскармливании детей.

Для грудного вскармливания различают временные и абсолютные противопоказания.

Временные противопоказания к грудному вскармливанию

В ситуациях, описанных ниже, рекомендуется отсрочить кормление ребенка грудью. В последующем возможно попытаться восстановить и продолжить грудное вскармливание. Сроки, когда возможно возобновление грудного вскармливания решаются совместно с врачом в каждой ситуации индивидуально.

Глубокая недоношенность, когда у ребенка еще отсутствуют глотательный и сосательный рефлексы (ребенок кормится через зонд).

Дети, родившиеся с тяжелой родовой травмой, синдромом дыхательных расстройств. Оценка по шкале Апгар не превышает 6 баллов.

Тяжелые заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой систем и др. у ребенка. Различные пороки развития, требующие оперативного лечения.

Врожденные аномалии развития челюстно-лицевого аппарата (волчья пасть, заячья губа и др.).

Гемолитическая болезнь у новорожденного, вызванная несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору и/или по группам крови.

Острые инфекционные, гнойно-воспалительные заболевания.

Мастит (воспалительное заболевание молочной железы).

Оперативное вмешательство в родах и после них, массивная кровопотеря.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию

Противопоказания со стороны ребенка

Болезни обмена веществ, при которых ребенку назначается лечебное питание (фенилкетонурия, галактоземия и др.)

Противопоказания со стороны матери

Тяжелые хронические почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.

Заражение матери сифилисом в третьем триместре беременности.

Гепатит С.

Открытая форма туберкулеза

Психические заболевания у матери

Злокачественные новообразования

Применение некоторых лекарственных средств (антибиотики, цитостатики, гормоны, транквилизаторы).