Методы оценки состояния плода 1. Оценка особенностей анатомического развития плода. 2. Изучение его функционального состояния. Для оценки состояния плода во время беременности и в родах используются клинические, биохимические и биофизические методы исследования

Клинические методы аускультация определение частоты движений плода определение темпа роста матки определение характера окрашивания амниотической жидкости (при амниоскопии, амниоцентезе, излитии околоплодных вод)

Амниоскопия n Осмотр нижнего полюса плодного яйца (плодные оболочки, околоплодные воды и предлежащую часть плода) при помощи амниоскопа.

n n Нормальный цвет околоплодных вод – прозрачный или соломенно-желтый Патологическая окраска: Зеленый – окрашены меконием, признак гипоксии плода Ярко-желтая (золотистая) – резус конфликт Красный – преждевременная отслойка плаценты Бурый (темно-коричневый)– внутриутробная гибель плода

Амниоцентез Пункция амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования, или введения в амниотическую полость лекарственных средств.

Биохимические методы исследование гормонального профиля: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды; определение степени зрелости плода на основании цитологического исследования околоплодных вод и концентрации фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза; исследование крови плода, полученной путем внутриутробной пункции – кордоцентез; биопсия ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Электрокардиография определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. Фонокардиография представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны.

Эхография (УЗИ) n n n Проведение динамической фетометрии Оценка общих и дыхательных движений плода Оценка сердечной деятельности плода Измерение толщины и площади плаценты Определение объема амниотической жидкости Измерение скорости плодово-маточного кровообращения (допплерометрия)

Кардиотокография (КТГ) непрерывная синхронная регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте.

Регистрация ЧСС производится ультразвуковым датчиком на основе эффекта Доплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками.

Параметры КТГ n n n базальный уровень ЧСС вариабельность базального ритма: частота и амплитуда осцилляции амплитуда и продолжительность акцелераций и децелераций частота сердцебиения плода в ответ на схватки движения плода функциональные пробы

Базальный ритм это долгосрочное изменение ЧСС 160 уд. 10 мин. 120 уд. Физиологический базальный ритм – 120 -160 уд. /мин. При беременности – 140 -150 уд. /мин. Первый период родов – 140 -145 уд. /мин. Второй период родов – 134 -137 уд. /мин.

Амплитуда 145 max min 135 1 мин. Амплитуда, или ширина записи, подсчитывается между самыми максимальными и минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин.

По амплитуде выделяют следующие типы осцилляции n n "немой" или монотонный тип – отклонения от базального уровня составляют 5 и менее ударов в мин "слегка ундулирующий" – 5 -9 уд/мин "ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип – отклонения от базального уровня 10 -25 уд/мин "сальтаторный" (скачущий) тип – отклонения от базального уровня более 25 уд/мин).

Классификация осцилляций 140 0 -5 уд. /мин 100 140 «Немой» тип 5 -9 уд. /мин Слегка ундулирующий тип

140 10 -25 уд. /мин. Ундулирую щий тип 180 140 100 25 и уд. /мин. Сальтатор ный тип

Частота осцилляций определяется по количеству пересечений линии, проведенной через середины осцилляций за 1 мин 160 139 1 мин. Низкая – менее 3 осцилляции в мин Умеренная – от 3 до 6 осцилляции в мин Высокая – свыше 6 осцилля ции в мин

АКЦЕЛЕРАЦИЯ 160 ДЕЦЕЛЕРАЦИЯ 120 Акцелерация – повышение ЧСС на 15 уд/мин в течение не менее 15 сек. Децелерация – замедление ЧСС на 15 уд/мин в течение 10 сек. и более

Критерии нормальной. ГКТ n n Базальный ритм в пределах 120 -160 уд/мин Амплитуда вариабельности базального ритма – 5 -25 уд/мин Частота осцилляций 6 и более в мин Децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи

n n n 8 - 10 баллов - норма. 6 -7 баллов – предпатологический тип, необходимо повторное обследование. Меньше 6 баллов – патологический тип, признаки внутриутробной гипоксии плода, требует немедленной госпитализации или срочного родоразрешения.

Ультразвуковой скрининг

Основным методом контроля состояния малыша является УЗИ. Благодаря его использованию можно обнаружить сам эмбрион, начиная с самых ранних сроков – со 2-3 недели. Уже в этот период при помощи УЗИ определяют сердцебиение плода, что подтверждает его правильное развитие.

УЗИ проводится несколько раз за беременность. На 10-14 неделе выполняется первый скрининг, направленный на выявление хромосомных аномалий у плода. При этом оцениваются:

1. толщина воротникового пространства (ТВП); это область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью его мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника, в которой может скапливаться жидкость; в норме в сроки 11-14 недель составляет 2-2,8 мм; ТВП является маркером хромосомных нарушений плода, в первую очередь синдрома Дауна;

2. наличие и длина носовой кости (НК); в норме на сроке 12-13 недель составляет 3 мм; ее отсутствие подозрительно в отношении синдрома Дауна.

Совместно с первым УЗ-скринингом определяются материнские сывороточные маркеры («двойной тест»): свободный хорионический гонадотропин человека (b-ХГЧ) и ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А), уровень которых меняется при хромосомных аномалиях плода: синдроме Дауна (трисомии 21 хромосомы), синдроме Эдвардса (18) и синдроме Патау (13).

Второй УЗ-скрининг проводится на 20-22 неделе, чтобы в случае выявления генетической патологии женщина имела возможность прервать беременность до 24 недели, то есть до того времени, когда плод считается жизнеспособным. Биохимический скрининг второго триместра («тройной тест») в настоящее время отменен из-за большого количества ложных результатов.

При пролонгации беременности следующее УЗИ рекомендуется выполнять на сроках 32-34 недели и перед родами. При необходимости количество исследований увеличивают.

Фето- и плацентометрия

Во время УЗИ производится фетометрия – измерение размеров плода. При этом определяются и сравниваются с нормой для соответствующего срока такие параметры плода, как:

Бипариетальный размер (БПР),
-окружность головки (ОГ),
-окружность живота (ОЖ),
-длина бедра (ДБ),
-размеры печени и селезенки,
-предполагаемая масса (ПМП).

При УЗИ имеется возможность оценить размеры плаценты, ее состояние, степень зрелости и количество околоплодных вод, параметры которых могут меняться при некоторой патологии плода.

Также УЗИ позволяет определить мышечный тонус плода в реальном времени, выявить повышенный («поза боксера») или пониженный тонус (симптом «открытой ручки» – разжатая кисть и вытянутые пальцы), изучить дыхательные движения плода (ДДП), являющиеся сокращениями дыхательной мускулатуры и диафрагмы.

В норме на 35-40 неделе беременности частота дыхательных движений у плода может доходить до 50 в минуту, сочетаясь с периодами апноэ (отсутствие дыхания). Изменение дыхательных движений плода в конце беременности, особенно по типу одышки, считается неблагоприятным прогностическим признаком и требует назначения специального лечения.

Допплерометрия

Сегодня данные УЗИ позволяют не только оценить размеры частей тела, органов и самого плода. При помощи современной модификации УЗИ – допплерометрии, которая изучает кровоток в различных сосудах, можно оценивать состав крови плода неинвазивно, то есть, не применяя операционные методы забора пуповинной крови малыша.

Так, по скорости кровотока в средней мозговой артерии плода можно судить об уровне его гемоглобина (переносчика кислорода), а также наличии и выраженности анемии (снижения эритроцитов и гемоглобина) и гипоксии (недостатка кислорода).

Оценка параметров кровотока в средней мозговой артерии позволяет определить тактику ведения при многоплодии и гемолитической болезни плода. При выявлении признаков анемии проводится вмешательство – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду для восполнения объема циркулирующей крови (до 32-33 недель гестации) или родоразрешение (после 32-33 недель).

Кардиотокография

Для оценки состояния малыша всем беременным осуществляется кардиотокография – регистрации частоты сердцебиений плода в зависимости от его активности (шевелений), сокращений матки и различных внешних факторов.

КТГ проводится с 32 недели беременности. Исследование выполняется в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении. При этом датчик располагают в области стабильной регистрации сердечного ритма плода. Исследование осуществляют в течение 50-60 минут.

Плодовые кардиограммы интерпретируют, учитывая 5 показателей сердечной деятельности: частоту сердечных сокращений (ЧСС), амплитуду и частоту осцилляций (колебаний), наличие акцелераций (замедления ЧСС) и децелераций (ускорения ЧСС).

Каждый из этих параметров оценивают в баллах (от 0 до 2), состояние плода – по общей сумме баллов. При 8-10 баллах состояние плода считается хорошим, при 6-7 баллах – требует проведения интенсивной терапии, меньше 5 – экстренного родоразрешения.

КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безопасным. Использование метода позволяет наблюдать за состоянием плода на протяжении длительного времени, при необходимости – ежедневно. Однако следует понимать, что заключение КТГ не является диагнозом, а лишь представляет собой некоторую информацию наряду с результатами других методов исследования.

Амниоцентез

Нередко для обследования плода требуется проведение инвазивных (с внедрением в организм) процедур, к числу которых относится амниоцентез – получение околоплодных вод через прокол в плодовых оболочках.

Процедуру проводят амбулаторно во II и III триместрах под ультразвуковым контролем. Для пункции выбирают наиболее удобное место в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода. Для вмешательства применяют специальную пункционную иглу, которая после прокола передней брюшной стенки, матки и плодовых оболочек попадает в амниотический пузырь. Из него забирают 10-15 мл околоплодных вод.

В дальнейшем проводится лабораторное изучение полученных вод. При этом могут быть определены следующие показатели:

Признаки внутриутробной инфекции;
-группа крови плода;
-оптическая плотность билирубина (ОПБ) – признак гемолитической болезни плода;
-кариотип плода (генетическое тестирование образца); применяется с целью диагностики хромосомных аномалий (синдрома Дауна и пр.) и наследственных заболеваний (муковисцидоза и пр.);
-степень зрелости легких по специальному пенному тесту.

Также посредством амниоцентеза выполняется ряд лечебных манипуляций во время беременности: введение в амниотическую полость лекарственных средств, лечение осложнений многоплодной беременности.

Следует знать, что амниоцентез выполняется лишь при наличии определенных показаний, так как в послеоперационном периоде возможны осложнения. Вот основные из них:

Подтекание вод;
-инфицирование;
-преждевременные роды.

Кордоцентез

В некоторых критических ситуациях требуется более углубленное обследование плода – изучение пуповинной крови. Это возможно благодаря использованию кордоцентеза – прокола (пункции) вены пуповины.

Кордоцентез проводится при подозрении на наличие хромосомных аномалий плода, тяжелых формах гемолитической болезни плода, анемии плода при многоплодии и пр. Противопоказаниями к проведению кордоцентеза являются: угроза прерывания беременности и выраженные нарушения свертывающей системы крови у матери.

Исследование осуществляется под УЗ-контролем. На первом этапе выполняется амниоцентез. Затем через просвет первой иглы в амниотическую полость вводят вторую иглу, подводят ее к вене пуповины и пунктируют. Далее подсоединяют шприц и извлекают 2 мл крови плода, после чего иглы медленно удаляют из полости матки.

Работу хирурга при этом можно сравнить с ювелирной, ведь размер вены пуповины крайне мал, что обусловливает риск возникновения осложнений (тромбоза пупочной вены, присоединения бактериальной инфекции, гибели плода). В полученной пробе крови из вены пуповины оцениваются следующие показатели:

Группа крови, резус-принадлежность,
-величины гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов;
-уровни ферментов печени, билирубина;
-показатели обмена железа;
-газовый состав крови;
-кислотно-щелочное состояние.

Кордоцентез проводится не только с диагностической, но и лечебной целью. Если по данным обследования у плода выявлена анемия (снижение гемоглобина), то осуществляется вмешательство – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду для восполнения объема циркулирующей крови, что полностью оправдывает риск проведения вмешательства. Ведь без ВПК плод мог погибнуть.

Современные диагностические технологии позволяют выявить любое отклонение в развитии плода уже с самых ранних сроков беременности. Главное, своевременно проходить все необходимые обследования и выполнять рекомендации специалистов.

Всегда с вами,

Историческая справка.
История пренатальной диагностики исчисляется с 1818 года. когда швейцарский врач Мейер, проводя осмотр беременной, впервые услышал сердечные тоны плода обычным терапевтическим стетоскопом. Однако, первое официальное сообщение о возможности выслушивания сердцебиения и двигательной активности плода было сделано только через 4 года Керджерадом в Парижской Медицинской Академии. В 1833 году Э. Кеннеди опубликовал монографию " Аускультативные наблюдения в акушерстве", и впервые определил критерии ЧСС здорового плода от 100 до 160 уд/мин. На Х-ом Международном медицинском конгрессе в 1891 году впервые представлена ФКГ плода, а в 1906 г. немецкий исследователь Кремер демонстрирует первую ЭКГ плода, снятую при помощи абдоминального и влагалищного электродов. Это сообщение было воспринято как интересный казуистический случай и на определенный промежуток времени, о нем забывают. Только с начала 50-х годов фоно- и электрокардиография плода получают широкое распространение. Однако, эти методы имели ряд существенных недостатков. При проведении прямой ЭКГ один электрод необходимо вводить через брюшную стенку и закреплять на ягодице плода. Инвазивность методики снизила ее популярность. При проведении непрямой ЭКГ, при которой электроды закрепляются на передней брюшной стенке, невозможно записать зубец Р и определить различные виды нарушения атриовентрикулярной проводимости. В настоящее время, с появлением более информативных и не инвазивных методов исследования плода, использование ЭКГ и ФКГ ограничено.
С середины 50-х годов широкое распространение получает кардиотокография плода -одновременная регистрация частоты сердечных тонов, его двигательной активности и тонуса матки. В этот же период становится популярным медико-генетическое консультирование беременных с целью формирования групп повышенного генетического риска по возникновению врожденных наследственных заболеваний плода. Генетика начинает активно искать подходы к получению информации о генетическом статусе плода. Эти подходы реализуются с появлением инвазивных диагностических манипуляций. Первая инвазивная манипуляция трансабдоминальный амниоцентез - пункция амниотической полости через переднюю брюшную стенку с целью получения плодного материала произведена в 1956г. в Великобритании. (Ранее амниоцентез выполнялся трансвагинально с целью прерывания беременности). С этого момента начинается разработка методик культивирования клеток амниотической жидкости для последующего цитогенетического анализа.

В 1958 г. Donnald делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве.
В 1962 г. Sailing предложил новый метод визуального контроля состояния плода -амниоскопию -трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря.
В начале 70-х годов в США разработан новый диагностический метод визуального контроля за плодом - фетоскопия - осмотр плода через оптическую систему специально приспособленного эндоскопа малого диаметра, а в Великобритании и Италии получает распространение новая инвазивная диагностическая процедура - биопсия хориона, в целях пренатальной диагностики врожденных наследственных заболеваний.
С 1976 г. начинают проводиться биохимические исследования амниотической жидкости для определения зрелости легких плода и диагностики обменных заболеваний.
В 1977г. Фиджеральд и Друмм сообщают о применении в акушерстве допплерометрии -исследовании кровотока в артериях пуповины и аорте плода.
В начале 80-х годов в США и Великобритании при выполнении фетоскопни получена кровь из пуповины с целью определения кариотипа плода.
В 1983г. Даффос производит кордоцентез (пункцию вены пуповины) под визуальным контролем (УЗИ). Этот метод получает широкое распространение в странах Средиземноморья с целью пренатальной профилактики талласемии - генетически детерминированной гемоглобинопатии; В дальнейшем кордоцентез становится самой актуальной инвазивной диагностической процедурой с целью получения наиболее информативной биологической ткани плода для диагностики хромосомной патологии, некоторых биохимических заболеваний и гемотрансфузий при гемолитической болезни плода.
В 1986 г. Мейлин и Куржак применяют в акушерской практике новый метод двухмерной цветной допплерографии.
Гипоксия и ацидоз является терминальной частью пути, ведущего к гибели плода. Основной задачей пренатальной диагностики, предупреждающей смерть плода и тяжелые неврологические нарушения является раннее выявление гипоксии и выбор оптимального времени родоразрешения.

В настоящее время к наиболее распространенным методам оценки состояния плода и перинатального риска относятся:
1. Ультразвуковое сканирование.
2. Кардиотокография.
3. Оценка биофизической активности плода (биофизический профиль)
4. Допплерографня.
5. Методы визуального контроля:
- амниоскопия,
- фетоскопия,
6. Генетическое консультирование.
7. Инвазнвные диагностические процедуры (амниоскопия, биопсия хориона, кордоцентез).
8. Определение концентрации основных гормонов беременности и факторов материнской сыворотки (эстрогены, плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, а - фетопротеин и т.д.)

1. Ультразвуковое исследование.
В 1958 г. Доннальд делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве. Принцип основан на способности акустической волны ультразвукового диапазона отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением. Все современные УЗ - приборы работают в режиме реального масштаба времени, т.е. непосредственного отображения информации, получаемой с датчика, на экран дисплея. Картина на экране дисплея, является масштабированным изображением "ультразвукового среза" рассматриваемой зоны.
Ультразвуковое исследование в комплексе пренатальной диагностики занимает ведущее положение. Метод является неинвазивным (т.е. не оперативным) и безопасным, о чем свидетельствует официальное сообщение Американского института ультразвука в медицине сделанное в 1979 году на основании анализа многочисленных проспективных исследований биологических эффектов ультразвука в медицине.
При проведении УЗИ в 1-ом триместре необходимо уделять большое внимание развитию тела и шейки матки, состоянию придатков и динамическому изменению желточного мешка, а с увеличением срока беременности - оценивать локализацию и структуру плаценты, количество и состав околоплодных вод. тонус миометрия. Аномалии развития матки и новообразования (чаще всего миомы), наиболее четко дифференцируются именно в 1-ом триместре и их диагностика крайне важна для прогноза течения беременности и выбора оптимальной тактики ведения. Состояние шейки матки при исследовании в динамике, позволяет своевременно диагностировать формирующуюся истмико - цервикальную недостаточность.
Объем информации, которую можно получить о плоде в различные сроки беременности, можно себе представить исходя из следующих данных: плодное яйцо в полости матки определяется с 2-3 недель, визуализация тельца эмбриона и регистрация его сердцебиения возможна с 4-5 недель; в 12 недель доступны для осмотра структуры головного мозга, позвоночник, грудная клетка, идентификация конечностей; с 14 недель визуализируется сердце как анатомическое образование с наличием камер и доступны измерению практически все фотометрические параметры.
Проведение фето- и плацентометрии. а также оценка биофизической активности позволяет получить важную информацию о состоянии плода ц наличии ряда акушерских осложнений. Соответствие размеров плода гестацнонному сроку проводится по фетометрическим таблицам, специфичным для конкретной популяции. Особого рассмотрения заслуживает пренатальчая диагностика врожденных наследственных заболеваний (ВНЗ) и пороков развития плода, которая возникла и успешно развивается на стыке двух дисциплин генетики и ультразвуковой диагностики.

При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

Двигательной активности плода;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

Оценка сердечной деятельности плода:

Оценка двигательной активности плода;

Амниоскопия;

УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании ре­зультатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной дея­тельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам под­счета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здо­ровых беременных женщин двигательная активность плода возрас­тает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных око­лоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеле­новатого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром за­держки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутроб­ную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

Амниоцентез;

Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб вы­полняют с целью своевременного выявления компенсаторных воз­можностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термиче­ской пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрес­совых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать крово­ток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточ­ность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном те­чении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрес­сивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При пла­центарной недостаточности имеют место истончение или утолще­ние плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полу­ченной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни об­мена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

РН, рСО 2 , рО 2 , содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипок­сии плода;

Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), фермен­тов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выра­женности гемолитической болезни плода);

Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II иIII триместров беременности дают возможность вы­явить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО 2 и рО 2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при бе­ременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клиниче­ских и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объектив­но установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, про­водят воII иIII триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При пла­центарной недостаточности имеет место снижение уровня проге­стерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточно­сти с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концен­трации всех гормонов.