Обследование беременных: план и последовательность. Полный план обследований при беременности

26.06.2019

В этой статье:

Акушерское исследование – это совокупность методов и приемов обследования женщины в период беременности и непосредственно самих родов, для объективной оценки их состояния и течения. Обследование женщины состоит из следующих компонентов: наружное акушерское исследование, лабораторное и клиническое.

Наружное обследование

Наружное исследование включает в себя:

Осмотр беременной. Врач оценивает рост, массу тела и тип телосложения женщины, а также состояние кожи, пигментации на лице, определяет форму живота.
Измерение живота. При помощи сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота на уровне пупка, а также измеряет длину стояния дна матки.
Пальпация живота. Женщина должна находиться в положении лежа на спине. Врач методом пальпации определяет состояние кожных покровов, эластичность кожи, толщину жировой прослойки, состояние прямых мышц живота, а также расположение плода.

Особенно важно при первом акушерском исследовании определить прямой размер входа в малый таз. В целом, исследование таза имеет крайне важное значение, так как его положение и строение влияет на протекание беременности и непосредственно на сами роды. Сужение тазобедренного сустава может привести к серьезным осложнениям, которые спровоцируют тяжелые роды.

Исследования беременных женщин проводятся несколькими способами :

Первый прием. Целью этого способа обследования женщины является определение высоты стояния дна матки и части плода, который находится на ее дне. Этот прием позволяет также судить о предположительных сроках беременности, о положении плода и его предлежании.
Второй прием. Этот способ позволяет определить положение плода в матке. Осторожно надавливая пальцами на стенки матки, врач может выявить, в какую сторону повернут ребенок. Кроме того, этот прием позволяет определить количество околоплодных вод и возбудимость матки.
Третий прием. Целью третьего приема наружного акушерского исследования является определение предлежания и его отношение к малому тазу, а также общее состояние матки.
Четвертый прием позволяет определить состояние предлежащей головки (согнута она или разогнута), а также уровень ее отношения к малому тазу.

Факторы акушерского исследования

Во время проведения акушерского исследования женщин, врач должен определить несколько факторов, которые позволят оценить состояние беременности и ее протекание.

Положение плода – это отношение оси матки к спинке ребенка. Ось плода – это воображаемая линия, проходящая сквозь его затылок и ягодицы. В случае если ось плода и ось матки совпадают по направлению, положение плода называют продольным. Если ось плода проходит через ось матки под прямым углом – это называют поперечным положением плода, если под острым – косым.

Позиция плода – это отношение положения стенок матки и спинки плода. Этот фактор позволяет выяснить, в какой позе малыш лежит в матке. Безусловно, продольное положение плода является самым благоприятным, так как способствует хорошему продвижению плода по родовому каналу.

Членорасположение плода позволяет выяснить отношение конечностей плода и его головки ко всему туловищу. Нормальным положением считается, когда головка согнута и прижата к туловищу, руки согнуты в локтях, перекрещены между собой и прижаты к груди, а ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, перекрещены и прижаты к животику.

Внутреннее акушерское исследование: за и против

Некоторые женщины полагают, что внутреннее акушерское обследование проходить не обязательно. Более того, они считают, что это может навредить плоду. На самом деле это не так. Этот способ исследования в некоторых случаях позволяет на ранних сроках определить патологии и нарушения развития беременности.

Внутреннее акушерское обследование необходимо проходить в первые 3 – 4 месяца беременности. Этот прием позволяет выявить беременность на начальных стадиях (когда еще не видно живота), ее предполагаемые сроки, а также возможные патологии половых органов. Внутреннее акушерское исследование на поздних сроках определяет состояние родового канала, динамика и степень раскрытия матки, а также продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.

Все эти факторы обследования на поздних сроках позволяют сделать прогнозы о протекании родов. Для чего еще необходимо проводить внутреннее акушерское исследование?

Таким образом врач-гинеколог проводит осмотр наружных половых органов на наличие патологий, инфекций или других отклонений от нормы. После этого, при помощи зеркал, производится осмотр внутренних половых органов. При этом оценивается состояние слизистой на наличие инфекций, влагалища и шейки матки, а также состояние и характер выделений.

При помощи данного исследования можно на ранних этапах беременности выявить патологии, которые могут привести к осложнениям и даже к прерыванию беременности. Так, например, некоторые инфекции могут нанести серьезные осложнения не только всему циклу, но и плоду.

Другие методы исследования

Безусловно, наружное и внутреннее акушерские исследования в значительной мере определяют характер протекания беременности, а также позволяют прогнозировать, как будет происходить непосредственно сам процесс родов. Однако этих обследований зачастую бывает недостаточно для того, чтобы обрисовать полномасштабную картину.

Для того чтобы наиболее точно определить срок беременности, положение плода, состояние матки, а также множество других факторов врачи-гинекологи применяют дополнительные методы исследования.
Аускультация плода производится при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет услышать сердечные сокращения плода, определить их частоту на ранних сроках, а также во время потуг и гипоксии плода. Кроме того, услышать частоту сердечных сокращений можно и при помощи аппарата «Малыш», работа которого основана на принципе эффекта Допплера.

Немаловажное значение имеет акушерское исследование беременных женщин при помощи ультразвукового аппарата, которое позволяет в полной мере оценить состояние плода, выявить точные сроки беременности, а также на ранних сроках выявить возможные патологии.

Кроме вышеперечисленных методов акушерского исследования, в медицинской практике имеют место быть следующие приемы: исследование околоплодных вод, которые получают при помощи амниоцентеза, исследование маточно-плацентарного кровотока, а также амниоскопия, фетоскопия и многое другое. Кроме того, не стоит забывать и о многочисленных анализах и измерениях, которые показывают полную картину беременности.

Любая женщина в этот волнующий период своей жизни должна быть предельно внимательна к своему здоровью. Ведь именно от этого зависит здоровье ее малыша.

Полезное видео об исследованиях во время беременности

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беременности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной

Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция (менархе и установление менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

Гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

Генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

Течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование

Обследование беременной включает: осмотр беременной, специальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), клинико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

Антропометрические исследования (оценка телосложения, походки, формы живота, измерение роста и массы тела);

Исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью своевременно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в женскую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагностировать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию плода. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (в норме 25-26 см);

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней" подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

Conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отросткомV поясничного позвонка, измеренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

Прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчика, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

Поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого размера выхода таза);

Ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение вертикальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диагоналей (женщина стоит спиной к врачу);

Индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

Высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладониобеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой стороне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй позиции к правой.

Вид плода- отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый конец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец правой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отношению к плоскости входа в малый таз.

Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием особенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке беременной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, характера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

Осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

Исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообразного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических изменений и характера выделений;

Влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в любые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности позволяет установить срок беременности и выявить патологию внутренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

Влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у рожавшей);

Шейки матки - длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропускает кончик пальца у повторнородящих);

Матки - положение, срок беременности в неделях, консистенция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпации (признак Снегирева);

Придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

Сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

Влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изменений);

Шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

Плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных выступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, достижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

Показывает убедительные две полоски, а Вы, внимательно прислушиваясь к себе, находите еще как минимум пяток признаков беременности. Впереди столько радостных, приятных минут, а в голове столько фантазий. Но впереди еще и очень много хлопот, львиная доля которых приходится на посещение врачебных кабинетов. Конечно, проходить многочисленные исследования и сдавать анализы – не самое приятное занятие. Особенно это касается осмотра на гинекологическом кресле.

Не раз доводится быть свидетелем разговора между будущими и состоявшимися мамами на тему того, сколько раз пришлось пройти это обследование за беременность. Одни гордятся тем, что это было буквально пару раз, другие сокрушаются о том, что не проходило и недели без этой процедуры. Где же золотая середина? Сразу стоит оговориться, что мы будем говорить о традиции наблюдения беременных в условиях отечественной женской консультации. Незнание порождает недоверие. Недоверие порождает страх. Эта статья – попытка разорвать этот порочный круг и ответить на главные вопросы. Как, когда и зачем обследуют на кресле беременную женщину.

Готовимся к осмотру

Будьте готовы к тому, что Вы будете проходить обследование на кресле в первое Ваше посещение гинеколога по поводу беременности . Для того, чтобы осмотр принес минимум неприятных ощущений и максимум информации о Вашем состоянии, подготовьтесь к нему дома. Заранее составьте себе календарик, на котором пометьте приблизительно дни, в которые у Вас была бы менструация, если бы Вы не забеременели. Это не сложно сделать, если у Вас регулярный цикл. На эти дни не планируйте посещение врача, они считаются опасными, критическими периодами для развития беременности. По этой же причине, если Вас ничего не беспокоит, отложите все медицинские осмотры и УЗИ до восьмой недели от первого дня последней менструации.

Перед тем, как выходить из дома, примите душ или ванну и наденьте свежее белье. Вместе с тем, особенно тщательно подмываться, а тем более, спринцеваться не стоит, так как врач должен увидеть состояние влагалища в обычном, "повседневном" состоянии. Не пользуйтесь интимными дезодорантами или духами, они часто провоцируют аллергическую реакцию, которая может расцениваться врачом, как воспаление. Стоит ли брить промежность перед визитом к врачу? Конечно, врачу не очень удобно осматривать женщину с избыточным волосяным покровом наружных половых органов, но, если обычно Вы этого не делаете, то бриться не стоит, т.к это может вызвать сильное раздражение кожи. Опорожните мочевой пузырь. Это необходимо, чтобы во время осмотра оценивать именно ощущения внутренних половых органов, а не наполненного мочевого пузыря. Кишечник, по возможности, тоже должен быть пустым.
За сутки до визита к врачу исключите половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверные анализы. Если вы долго сидите в очереди к гинекологу - не поленитесь сходить в дамскую комнату, когда будет подходить ваша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Продумайте свою одежду. Главное, чтобы Вам было удобно, и Вы могли довольно быстро раздеться снизу или освободить грудь. Захватите с собой носочки, чтобы, подготовившись к гинекологическому осмотру, не идти до гинекологического кресла по холодному полу и свое родное полотенце, несмотря на то, что в кабинете гинеколога наверняка найдутся ненужные бумажки. Чтобы не загружать себя мыслями о добросовестности стерилизации инструментов для осмотра, приобретите одноразовый гинекологический набор. Они совсем недорогие, продаются в большинстве аптек. Туда обычно входит пластиковое зеркало для осмотра шейки матки, оно не такое холодное, как обычные металлические инструменты, стерильные перчатки, специальные палочки или щеточки для забора материала на анализ и одноразовая пеленка (вместо полотенца).

Обычно на гинекологический осмотр приглашают после предварительной беседы, измерения давления, взвешивания и осмотра на кушетке. Если в кабинете есть отдельная смотровая комната, оставьте обувь перед входом в нее. Уточните у врача или акушерки, где вы можете раздеться, не стоит пристраивать свою одежду на стерильный столик или батарею, Вы можете наткнуться на не очень приветливую санитарку. Разденьтесь не спеша, медперсонал за это время заполнит необходимые документы. Наденьте носочки, положите пеленку или полотенце на кресло так, чтобы она доставала до края, но не свешивалась с него. По ступенькам заберитесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом его краю. Затем поместите свои ноги на подставки, рогатки должны оказаться в подколенной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроится в гинекологическом кресле, если эта конструкция вам незнакома. Руки положите на грудь и постарайтесь успокоиться и расслабиться. Вам все равно придется через это пройти, чем лучше Вы расслабитесь, тем понятнее будет врачу Ваше состояние, тем быстрее закончится осмотр. Не старайтесь увидеть все, что делает врач или помочь (помешать?) врачу руками, это затрудняет осмотр и усугубляет неприятные ощущения, лучше расспросите врача обо всем заранее или после осмотра.

Свет мой, зеркальце, скажи…

Начинается исследование с осмотра наружных половых органов: врач оценивает состояние кожи и слизистой промежности, больших и малых половых губ, клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала. При этом также осматриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикозное расширение вен, наличие участков пигментации или элементов сыпи. Обязательно осматривается область заднего прохода, что позволяет сразу же выявить наличие геморроидальных узлов, трещин и некоторых других нарушений.

Затем врач переходит к осмотру в зеркалах. Данный вид осмотра направлен, прежде всего, на выявление каких-либо заболеваний влагалища или состояния шейки матки. Зеркала бывают двух видов: створчатые и ложкообразные. Створчатое зеркало вводят в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Когда осматривают ложкообразными зеркалами, вначале водят заднее (нижнее) зеркало, его располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее (верхнее) зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. Введение зеркала - это самая неприятная часть осмотра. Для того, чтобы было менее болезненно, лучше расслабиться и потужиться на зеркало, раскрыться навстречу, когда Вы почувствуете, что оно к Вам прикоснулось. Тогда оно само войдет, и Вы его даже не заметите. После вставления зеркала на шейку матки направляют свет и осматривают ее. При беременности шейка матки синюшная, это один из признаков беременности. Данный метод исследования позволяет выявить также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). При осмотре шейки обращают внимание на наличие покраснения (пятна) на наружной поверхности шейки матки. Это то, о чем говорят «эрозия ». Под этой вывеской может скрываться множество заболеваний, но поставить точный диагноз поможет только обследование шейки при помощи специального микроскопа - «кольпоскопа». Возможно, врач проведет кольпоскопию сразу же, если его кабинет оборудован этим прибором или назначит другой день. Кроме того, смотрят состояние наружного зева (отверстие канала шейки матки). Внешний вид этого отверстия даже без дальнейшего исследования помогает установить диагноз угрозы прерывания даже на совсем маленьком сроке. Кроме того, по состоянию наружного зева определяется истмико-цервикальная недостаточность . При этом канал приоткрыт, форма зева часто неправильная из-за разрывов шейки матки в предыдущих родах.

Отдельное внимание уделяется характеру выделений из шейки матки. Если выделения с прожилками крови, это всегда говорит о возможной угрозе прерывания беременности. Если выделения мутные, имеют необычный запах, это говорит об инфекции.

Что на анализ?

Первый анализ, который всегда делают при постановке на учет при беременности, - это мазок на флору . Специальной ложечкой врач "зачерпывает" субстанцию с канала шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и наносит ее на стекло. Добытый материал исследуют в лаборатории под микроскопом. Таким методом можно выявить воспалительный процесс (по количеству лейкоцитов), обнаружить некоторые виды инфекции (грибковую, кандидоз, гонорею, трихомониаз , бактериальный вагиноз).
Мазок на флору повторяют в течение беременности 3-4 раза, даже если он был абсолютно нормальный. И это не случайно, ведь часто во время беременности «просыпаются» инфекции, которые долго не давали о себе знать. Так, например, кандидоз (молочница) у беременных женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем у остальных. В этот период организм женщины перестраивается, уровень женских половых гормонов повышается. Влагалищная среда становится более кислой, что очень «по вкусу» кандиде.
В то же время гормональные изменения в организме ведут к местному снижению клеточного иммунитета и активности лейкоцитов, что также способствует усиленному размножению грибка в половых путях будущей матери. Чем больше срок беременности, тем выше количество микроорганизмов, поэтому именно в последнем триместре кандидоз беспокоит будущих мам особенно часто. Агрессивная среда, которая формируется во влагалище беременной женщины, больной кандидозом, особенно при истмико-цервикальной недостаточности, может «расплавлять» нижний полюс плодного пузыря и приводить к излитию околоплодных вод , а значит к выкидышу или преждевременным родам.

Второй обязательный анализ - это цитологическое исследование . При цитологическом исследовании изучают особенности строения клеток поверхности и канала шейки матки. Мазок на цитологическое исследование берется специальным инструментом – шпателем или щеточкой. Этот анализ очень важен для выявления различных онкологических заболеваний на самых ранних стадиях. А при беременности – он просто необходим, ведь беременность усугубляет течение этих заболеваний. Часто берут еще один цитологический мазок, из свода влагалища. Этот анализ позволяет оценить гормональный статус женщины, предсказать угрозу прерывания беременности или нарушения в маточно-плацентарном кровотоке.

В последние годы в подавляющем большинстве женских консультаций проводят обследование беременных женщин на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП ). Чаще всего эти анализы берут не в первое посещение, а при повторном обследовании на кресле. Анализ берут из цервикального и мочеиспускательного канала на несколько стекол или в пробирку в зависимости от способа диагностики инфекций. Если в Вашей женской консультации нет возможности сделать такой анализ, уточните у врача, где можно его сделать и в каком сроке беременности это безопасно. ИППП необходимо лечить, так как может сформироваться первичная плацентарная недостаточность, которая опосредованно приводит к гипоксии плода. Таким образом, ребенок может погибнуть от недостатка кислорода, еще находясь в животе у мамы.

Умные руки

Зеркало наконец-то можно вынимать. Надо потужиться и раскрыться во время его удаления, тогда оно пройдет легко и безболезненно. После осмотра с использованием зеркал обычно проводится двуручное влагалищное исследование, определяющее размеры, положение и состояние матки, маточных труб, яичников. Сначала врач разводит большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы правой руки. Левую руку врач кладет Вам на живот. Ваши руки лежат на груди, Вы не смотрите на врача, дышите глубоко и спокойно. Сначала оценивают состояние влагалища: ширину просвета и растяжимость стенок, наличие рубцов, опухолей, перегородок, других патологических состояний, которые могут влиять на течение беременности и родов.

Затем врач находит шейку матки и определяет её форму, величину, консистенцию, расположение. Так, при нормальной беременности шейка матки отклонена назад, длина ее более двух сантиметров, на ощупь она плотная, а канал не проходим для пальца. При угрозе прерывания беременности шейка укорачивается, размягчается, смещается к центру, канал раскрывается. Следует отметить, что опытному доктору достаточно прикоснуться к шейке, чтобы ее оценить. Врач не будет специально исследовать проходимость канала шейки матки при недоношенной беременности, чтобы своими действиями не спровоцировать выкидыш или преждевременные роды. Простое же прикосновение к шейке матки не провоцирует выкидыш, при обычном половом акте «нагрузка» на этот орган в десятки раз выше, чем при осмотре. Информация о состоянии шейки матки, полученная доктором при первом осмотре – это образец для последующего сравнения. Ведь каждая женщина индивидуальна. И то, что для одной является явным признаком угрозы прерывания, для другой – норма.

Далее проводят ощупывание матки. Величина матки чаще всего точно соответствует сроку беременности, но может быть больше, если женщина страдает миомой матки, вынашивает третью-четвертую беременность, ожидает близнецов, или меньше срока при сочетании беременности и некоторых гинекологических заболеваний. Помимо размера, врач обращает внимание на консистенцию и форму матки. Матка при беременности мягче, чем небеременная, особенно размягчается часть матки, близкая к шейке (так называемый перешеек). Неровности на матке могут быть признаком аномалий развития матки или наличия миомы. На небольшом сроке матка подвижна и занимает среднее положение в малом тазу. Если ее подвижность ограничена или она отклонена в сторону, то чаще это связано со спаечным процессом или воспалительным заболеванием придатков матки.

После осмотра матки, врач обязательно проверит придатки- яичники и маточные трубы. В ранних сроках это особенно важно для исключения внематочной беременности. Осмотр при внематочной беременности резко болезненный. Кроме внематочной беременности часто определяется увеличение одного из яичников за счет желтого тела (образования, обеспечивающего гормональную поддержку беременности на раннем сроке). Такое состояние требует повторного осмотра и наблюдения.

В конце исследования ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и поставить диагноз анатомического сужения таза. Эти сведения станут особенно необходимыми в родах.

Как часто?

Беременность – это долгий процесс, и Ваше состояние может существенно изменяться со временем. Поэтому периодически исследование необходимо повторять. Например, вовремя распознать истмико-цервикальную недостаточность можно только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. Это состояние безболезненно, может никак не сказываться на самочувствии. При нем постепенно шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность, происходит излитие околоплодных вод и выкидыш. Если вам сообщили такой диагноз - не пугайтесь, главное – вовремя принять меры. Патологию цервикального канала "убирают" и хирургически, и консервативным путем. Какой способ подойдет именно вам, определит врач. Обычно, для контроля состояния шейки матки и анализа мазка на флору, исследование проводят в 20, 28, 32, 36 недель беременности. Это, если Вас ничего не беспокоит, и первоначальное обследование не выявило никакой патологии. Врач обязан Вас посмотреть, если Вы жалуетесь на боли в животе или изменение характера выделений. Кроме того, после окончания курса лечения тоже должен быть контрольный осмотр.

Опрос беременной

Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

Объективное исследование

Осмотр беременной включает:

Антропометрические исследования (оценка телосложения, походки, формы живота, измерение роста и массы тела);

Исследование функций органов.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (в норме 25-26 см);

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

Высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Вид плода- отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в любые сроки беременности).

Влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у рожавшей);

Придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

Сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изменений);

Шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

Плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

I триместр беременности является решающим в прогнозировании ее исхода для матери и плода, поэтому необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска.

Первый осмотр производят в 8-14 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки гестации: 20-24 нед, 36-38 нед, 40-41 нед.

Основные задачи обследования в I триместре следующие:

Установление наличия беременности, определение ее срока, дату предполагаемых родов. При необходимости вопрос о сроке беременности решают с учетом данных УЗИ.

Обследование состояния здоровья беременной женщины для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в процессе беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям - другие специалисты).

Решение вопроса о возможности сохранения или рекомендации прерывания беременности, если она угрожает жизни или представляет опасность рождения больного неполноценного ребенка.

Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга.

Профилактика и лечение осложнений во время беременности.

При первом общении врача с беременной женщиной необходимо следующее:

1. Выявить:

Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов.

Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях.

Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности.

2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.

При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков).

В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80-115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ 2 (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта.

3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ, RW , Hbs , HCV . Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек.

4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH -инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода.

С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д.

Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки).

Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша.

Первичные лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену.

4. Определение содержания глюкозы в крови.

5. Группа крови, Rh -фактор, определение антирезусных антител.

6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита.

7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам.

8. Определение уровня 17-КС (по показаниям).

9. Обследование на урогенитальную инфекцию.

Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа -ниже 30 %. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания.

Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар.

Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется:

Привычное невынашивание беременности неясного генеза;

Внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности;

Артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания;

Тромбоцитопения неясного генеза;

Ложноположительные реакции на сифилис;

Ранний токсикоз, гестоз;

Задержка внутриутробного развития плода;

Аутоиммунные заболевания.

При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания - ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода.

Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9-10 нед беременности и позже:

Преднизолон или метипред 2,5-5 мг/сут;

Курантил 75,0 мг/сут за час до еды;

Трентал 300,0 мг/сут;

Фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений).

Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения.

Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед.

При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в I триместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии.

Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы - более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе.

Определение группы крови, Rh -фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh -изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела.

Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24 %. Плод заражается сифилисом во II триместре.

Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий.

Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности.

Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов.

Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка.

Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении. 17-КС определяют каждые 2-3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20-24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода).

Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона.

Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем:

Исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia , Mycoplasma , Ureaplasma , вирусов семейства Herpesviridae - BUT и ЦМВ;

Определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C . Trachomatis , M . Hominis , ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;

Микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого.

Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией.

Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности.

В ранние сроки беременности УЗИ проводится для:

Подтверждения наличия беременности;

Уточнения срока беременности;

Уточнения расположения плодного яйца;

Выявления многоплодной беременности;

Исключения пузырного заноса;

Исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников;

Диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов.

С помощью УЗИ можно выявить:

Гипоплазию зародыша;

Неиммунную водянку;

Кистозную гигрому шеи;

Анэнцефалию;

spina bifida ;

Цефалоцеле;

Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга;

Расщепление твердого неба;

Полидактилию;

Диафрагмальную грыжу;

Крестцово-копчиковые тератомы;

Агенезию почек;

Поликистоз почек;

Сросшихся близнецов.

Ультразвуковой диагностике доступны:

Большая часть пороков конечностей;

Гидронефроз;

Поликистоз почек;

Гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода);

Расщелины лица;

Пороки нервной системы.

Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию:

1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более).

2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития.

3. Наследственные заболевания в семье.

4. Кровнородственный брак.

5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО).

6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики).

7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.).

8. Острые вирусные заболевания во время беременности.

9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков.

10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):

Возраст беременной старше 35 лет;

Хромосомные аберрации у одного из супругов;

Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями;

Наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода;

Изменение уровня АФП и ХГ;

Х-сцепленные заболевания в семье.

Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода.

При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины.

Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования.

Дополнительные методы исследования (по показаниям):

Гормональные;

Биохимические;

Иммунологические;

Гематологические:

Волчаночный антикоагулянт,

АФС;

Инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона).

Объем обследования беременных представлен в табл. 1 .

Таблица 1 . Стандарт клинико-лабораторного обследования беременных в I триместре Первичное обращение (до 12 нед)

Физикальное обследование: измерение массы тела, роста, артериального давления (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом Гинекологическое обследование: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из шеечного канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах