В этой статье мы поговорим о причинах преждевременного разрыва плодных оболочек и подтекании околоплодных вод. В следующем материале - признаки и диагностика данного состояния .

Почему-то силен стереотип, что если отхотят околоплодные воды задолго до даты предполагаемых родов, то это всенепременно должна быть большая лужа. Часто именно так и происходит, не затрудняя своевременную диагностику.

Однако в 45-50% случаев воды подтекают буквально по каплям, нередко вводя в заблуждение будущую маму. Беременная либо вообще не замечает изменений, либо считает, что у нее немного усилились выделения — например, из-за кольпита.

Между тем это состояние довольно опасное как для малыша, так и для будущей мамы. Как быть? Каковы причины? Как вовремя распознать? Что делать? Вопросов немало. Давайте вместе искать ответы на них!

Преждевременный разрыв плодных оболочек

ПРПО является осложнением беременности, при котором нарушается целостность плодного пузыря на любом сроке.

По статистике ПРПО возникает при каждых третьих преждевременных родах. В 12% случаев сопровождается преждевременной отслойкой плаценты с развитием кровотечения и выраженной кислородной недостаточностью плода (гипоксией).

Плодный пузырь или плодное яйцо — мешок, наполненный жидкостью, в котором развивается плод. Он состоит из двух оболочек:

• Хорион — внешний плотный и упругий слой, который образует замкнутое пространство, в норме служа непроницаемой преградой для инфекции.
• Амнион — внутренний мягкий и растяжимый слой, который вырабатывает околоплодную жидкость. Также амнион участвует в питании плода, защищает ребенка от травм, не позволяет стенкам матки сдавливать плод и пуповину.

Нарушение целостности обоих оболочек грозит преждевременным излитием околоплодных вод с развитием осложнений как у матери, так и у плода.

Немного физиологии…

В норме к моменту родов под воздействием гормонов:

• Размягчаются плодные оболочки и шейка матки.
• Выделяются специальные ферменты, которые способствуют нормальному и своевременному отслоению плаценты.

Однако при разных состояниях этот механизм изменяется, приводя к преждевременному разрыву, который может происходить на любом сроке беременности. Причем имеется закономерность: чем меньше срок, тем выше вероятность разрыва.

Преждевременный разрыв плодного пузыря - причины

Причины, приводящие к ПРПО, изучены не до конца. Однако все же большинство врачей пришли к единому мнению: в механизме преждевременного разрыва плодных оболочек принимает участие множество предрасполагающих факторов.

Инфицирование плодных оболочек происходит двумя путями и механизмами:

* После перенесенных общих инфекций — например, ОРВИ или пневмонии. В этом случае оболочки плодного яйца теряют свою эластичность и прозрачность, уплотняются и не вырабатывают амниотическую жидкость в достаточном количестве.

* При воспалительных заболеваниях половой сферы. Болезнетворные микроорганизмы поднимаются из влагалища вверх (восходящая инфекция) и вызывают воспалительный процесс, который формирует на стенке плодного пузыря «слабое пятно». Со временем на его месте может образоваться трещина либо разрыв. Кроме того, при воспалительном процессе преждевременно созревает шейка матки, а также размягчаются оболочки плодного яйца.

Причем доказано, что некоторые бактерии даже могут проникать в плодный пузырь через неповрежденные оболочки и инфицировать как околоплодные воды, так и ребенка.

Инфекция может быть абсолютно любой , но наиболее часто встречается кандидоз влагалища, микоплазмоз, хламидиаз. Также нередко развивается бактериальный вагиноз — когда собственная условно-патогенная флора (в норме присутствует, но ее активный рост сдерживается лактобатериями) активизируется и приводит к развитию болезни.

Если в прошлом имеются беременности, закончившиеся преждевременными родами и/или преждевременным излитием околоплодных вод, риск того, что настоящая беременность окончится также, составляет 16-32%.

Недостаточность шейки матки

Слабость мышц кольца шейки матки становится причиной того, что в ее просвет выпячивается плодный пузырь. При этом создаются условия для инфицирования нижней части плодного яйца с последующим разрывом даже при небольших физических нагрузках.

Инструментальное обследование

Имеется риск разрыва плодного пузыря при выполнении медицинских процедур для исследования хориона или амниотической жидкости.

Однако вопреки «легендам» половой акт или осмотр влагалища в зеркалах никоим образом не приводят к преждевременному разрыву.

В то же время многократное одновременное ощупывание живота и проведение пальцевого гинекологического исследования (бимануальное исследование) может спровоцировать разрыв оболочек.

Общие заболевания матери

Больше подвержены риску преждевременного разрыва плодного пузыря женщины:

• С недостаточной массой тела.
• Имеющие анемию или авитаминоз.
• Длительно принимающие гормональные препараты для лечения основного заболевания (например, ревматоидного или псориатичекого артрита).

В этих случаях нарушается кровоток в сосудах стенки матки, что запускает процессы, ведущие к преждевременному разрыву.

Вредные привычки матери: курение, злоупотребление алкоголем

Образуются небольшие тромбы в просвете сосудов матки, ведя к нарушению в них кровотока. В результате создаются условия, при которых истончаются стенки плодного пузыря с возможным последующим разрывом.

Повышенный тонус матки

Усиливаются сокращения мышц матки, которые давят на плодный пузырь и шейку матки, что при незначительной физической нагрузке приводит к разрыву плодного пузыря.

Преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности

Может происходить в трех ситуациях:

• Клинически узкий таз — размеры головки плода больше внутренних размеров костей таза матери.
• Предлежание плаценты — когда она частично или полностью расположена в нижней части матки, находясь на пути рождения ребенка.
• Неправильное положение плода: тазовое, поперечное, косое. Иногда женщину при таком положении плода не пускают в роды, а ей проводят операцию кесарева сечения.

При этих состояниях околоплодные воды изливаются с началом родовой деятельности до того, как раскрытие шейки матки достигнет 7-8 сантиметров.

Дело в том, что в норме головка (головное предлежание) во время родов плотно прилегает к костям таза. Таким образом, условно околоплодные воды делятся на задние и передние.

Тогда как при узком тазе, предлежании плаценты и неправильном положении плода бо льшая часть околоплодных вод находится в нижней части плодного пузыря, что способствует разрыву его оболочек. В этих ситуациях риск для здоровья матери и плода минимальный.

Любые травмы как живота, так и от падения

Могут привести к разрыву плодных оболочек.

Многоплодная беременность и аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, «двурогая матка»)

Возникает перерастяжение стенок плодного пузыря из-за недостатка места для роста плода, что повышает риск разрыва даже при небольшой физической нагрузке.

На заметку! Как правило, на практике к преждевременному разрыву плодного пузыря ведет несколько факторов и причин одновременно.

О том, как распознать преждевременный разрыв плодных оболочек, способоах диагности - в нашем следующем материале

врач-ординатор детского отделения

Плодный пузырь ограничивает внутриутробное пространство, в котором развивается ребенок. Внутри него формируется особая среда, защищающая плод от механических и физиологических повреждений. Разрыв плодного пузыря сигнализирует о начале родовой деятельности и скором появлении малыша на свет. Иногда этот процесс происходит раньше ожидаемого срока.

Причины преждевременного разрыва плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодного пузыря провоцируется целым рядом внешних факторов и воздействий.

Причины вскрытия пузыря:

• Патологии строения тканей, из которых сформирован пузырь. Они недостаточно эластичные и прочный. Следовательно, с ростом плода ткани пузыря не выдерживают силы натяжения и лопаются.
• Воспалительные процессы, протекающие во влагалище, могут стать причиной истончения оболочек пузыря. Это становится причиной того, что пузырь начинает пропускать амниотическую жидкость.
• Наличие у матери.
• Неправильное и патологичное предлежание плода. В этом случае происходит избыточное растяжение какой-либо одной области пузыря, и он лопается.
• Недостаточность .
• Медицинское вторжение в ходе проведения анализа или .
• Недостаток и минеральных веществ в организме матери.
• Курение беременной женщины.
• в полости матки.
• Патологии и аномалии строения и функционирования матки.
• Механические травмы и подъем тяжелых предметов.

Иногда случается обратная ситуация и женщины не понимают почему околоплодный пузырь не лопается.

Это не является патологией, и врачи искусственно прокалывают его при помощи специальной тонкой иглы. Данная процедура безболезненная и безопасная для мамы и ее малыша.

Симптомы и признаки

Когда и как лопается околоплодный пузырь беременная женщина может определить самостоятельно.

Для данного состояния характерна следующая симптоматика:

• выделение большого количества жидкости их половых путей;
• жидкость изливается их влагалища, а не из уретры;
• уменьшение высоты дна матки и опускание живота;
• начало родовой деятельности.

Если разрыв пузыря произошел сбоку, то клиническая картина будет несколько отличаться. Симптомы в этом случае выражены не так ярко и женщина не сразу замечает у себя проблему.

Высокий боковой разрыв плодного пузыря характеризуется следующими признаками:

• выделения из влагалища становятся более объемными в положении лежа;
• выделения из влагалища водянистые;
• болезненные ощущения внизу живота;
• кровянистые выделения.

При диагностировании у себя подобных симптомов необходимо как можно скорее попасть в перинатальный центр под круглосуточное наблюдение врачей.

Риски преждевременного разрыва

Преждевременный разрыв околоплодного пузыря провоцирует развитие осложнений беременности. Возникают они из-за возникшего дефицита или полного отсутствия амниотической жидкости.

Основными осложнениями в результате этой патологии становятся:

• респираторный дистресс-синдром на фоне недоразвития легочной ткани у детей;
• воспалительные процессы у ребенка;
• воспалительные процессы у матери;
• гипоксия;
• асфиксия плода;
• отслоение плодного пузыря и плаценты;
• воспаление плодных оболочек;
• деформация скелетных костей у ребенка;
• самоампутация конечностей у ребенка;
• внутрижелудочковые кровоизлияния у ребенка.

Диагностика

Диагностировать разрыв плодных оболочек по характерным симптомам в большинстве случаев женщина может самостоятельно. Если речь идет о трещинах и частичном подтекании вод, требуется помощь специалиста:

• обнаружение околоплодных вод визуально;
• обнаружение подтекающей амниотической жидкости при помощи специальных ;
• маловодия.

После установления факта разрыва околоплодного пузыря принимается решение о дальнейшем ведении беременности.

Если ребенок является жизнеспособным, будущую маму госпитализируют. В случае негативного исхода провоцируют процесс родоразрешения.

Лечение

Варианты лечения дородового излития околоплодных вод зависят от срока беременности, на котором произошло данное осложнение.

Если срок беременности меньше 32 недель, назначаются специальные лекарственные препараты, ускоряющие процесс созревания легких плода.

На сроке больше 34 недель существует 2 варианта лечения данного состояния:

• если состояние ребёнка тяжелое, возможно родоразрешение при установленной зрелости легких;
• если жизни и здоровью ребенка ничего не угрожает, назначают и постельный режим.

Когда нет угрозы для ребенка, врачи выбирают выжидательную тактику.

Чем дольше малыш будет находиться в утробе матери, тем лучше сформируются его органы, риск развития патологий после его рождения будет снижен.

Если срок беременности больше 38 недель, разрыв пузыря не несет опасности для матери и ее малыша. В этом случае начинается естественный процесс появления ребенка на свет.

Родоразрешение путем кесарева сечения

На перинатальных сроках больше 34 недель, как правило, рождение ребенка происходит естественным путем.

Если нет других медицинских показаний к оперативному вмешательству, женщина прекрасно справляется с этим процессом даже несколько раньше положенного срока.

Если излитие вод произошло на более ранних сроках, искусственное родовой деятельности может не сработать. Это связано с тем, что половые органы и гормональная система матери еще не готовы.

В таких ситуация принимается решение о необходимости проведения операции .

Данная операция назначается в случаях, когда нужно извлечь ребенка из полости матки как можно скорее, чтобы спасти ему жизнь.

Преждевременный разрыв плодного пузыря и излитие амниотической жидкости – серьезное осложнение в течение беременности. Оно может стать причиной серьезный отклонений в состоянии здоровья ребенка и даже его .
Своевременная терапия, как правило, сохраняет беременность.

В период беременности надо исключить все провоцирующие эту патологию факторы.

Если излитие околоплодных вод произошло слишком рано, вероятность возникновения пороков развития у ребенка очень высока.

Полезное видео: что такое ранний разрыв плодных оболочек или преждевременные роды

Разрывом оболочек (плодного пузыря) до начала родов называется спонтанный разрыв оболочек до начала регулярных сокращений матки. Часто это состояние называют «преждевременный разрыв оболочек», однако это определение может привести к некоторой путанице, так как термин «преждевременный» в большей мере ассоциируется с определением преждевременных родов и низкой массой плода при рождении. Термин «до начала родов» является более точным и в большей степени отражает акушерскую ситуацию.

При разрыве оболочек до начала родов при сроке беременности до 37-ой недели используется термин «разрыв оболочек до начала преждевременных родов», а начиная с 37-ой недели беременности - «разрыв плодного пузыря до начала срочных родов». Несмотря на определенную условность, раздельное рассмотрение и оценка этих состояний важны с точки зрения, как прогноза, так и ведения беременности.

Важно быть уверенным в том, произошел ли на самом деле разрыв оболочек плодного пузыря. Диагноз разрыва оболочек часто не вызывает сомнений при спонтанном отхождении значительного количества светлых околоплодных вод и последующем их подтекании из влагалища. В ряде случаев трудно отличить околоплодные воды от других жидких выделений, таких, например, как выделения из влагалища или моча. Если разрыв оболочек произошел недавно, можно собрать некоторое количество жидкости в соответствующую емкость, попросив женщину принять определенное положение, или получить амниотическую жидкость из заднего свода влагалища при исследовании в зеркалах,

Нитразиновый тест, по-видимому, является наиболее широко распространенным для проведения дифференциальной диагностики амниотической жидкости от другого отделяемого, однако ложноположительные результаты при выполнении этого теста составляют почти 15%. В связи с этим определенное значение приобретает проведение дополнительных тестов; как правило, это микроскопическое исследование клеток околоплодных вод. Цитологический тест по сравнению с нитразиновым гораздо реже сопровождается ложноположительными результатами, хотя при этом появляется более высокий уровень ложноотрицательных результатов.

Если разрыв оболочек произошел несколько часов тому назад и большая часть жидкости уже вытекла из влагалища, то бывает трудно или даже невозможно установить или подтвердить диагноз с какой-либо степенью надежности. В этих обстоятельствах многое зависит от тщательности в сборе анамнеза. Необходимо получить сведения относительно того, когда и при каких обстоятельствах произошло отхождение жидкости, случалось ли что-либо подобное прежде, сколько приблизительно жидкости выделилось, какой эта жидкость имела цвет, запах, и были ли еще какие-либо особенности. Последний вопрос можно уточнить, объяснив, что речь идет, например, о наличии в жидкости примеси белых или серых хлопьев. Ультразвуковое исследование, подтверждающее наличие маловодия, является надежным критерием для постановки диагноза разрыва оболочек плодного пузыря до начала родов, если есть указание на внезапное истечение жидкости из влагалища.

До сих пор остается неясным, следует ли высокий разрыв оболочек плодного пузыря (отхождение задних вод) с клинической точки зрения рассматривать отдельно от разрыва оболочек в нижнем полюсе плодного пузыря. Мало информации о том, каким образом отличаются эти два вида разрывов оболочек друг от друга и является ли это основанием для использования различных методов ведения беременности. Ввиду отсутствия таких данных, подход, основанный на практическом опыте, может быть единственно целесообразным.

Влагалищное исследование

Вероятно, влагалищное исследование может вызвать или повысить риск внутриматочной инфекции, хотя контролируемых сравнений для подтверждения или отказа от этого мнения не проводилось. Единственным оправданием для проведения ручного влагалищного исследования могла бы быть настоятельная необходимость получения информации, которая была бы полезна для определения тактики дальнейшего ведения беременности или родов, которую невозможно было бы получить менее инвазивным образом. Видимо, мало пользы можно получить как при ручном вагинальном исследовании, так и при исследовании в зеркалах. Исследование в зеркалах позволяет выявить скопление амниотической жидкости в заднем своде влагалища, произвести взятие пробы жидкости для проведения нитразинового теста, микроскопического исследования или для определения фосфатидилглицерола; кроме того, оно позволяет произвести взятие посевов для культурального микробиологического исследования, в частности в целях выявления стрептококков группы В. Значение этих данных несомненно больше, чем тех, которые можно получить только при ручном влагалищном исследовании. Однако обследование в зеркалах, очевидно, вызывает большее неудобство для беременной по сравнению с ручным исследованием и едва ли дает возможность получить необходимое количество полезной информации, если прошло значительное время после разрыва оболочек плодного пузыря. К сожалению, никаких контролируемых клинических исследований для определения сравнительной эффективности ручного влагалищного исследования и исследования в зеркалах не проводилось.

Оценка риска возникновения инфекции

При разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов необходимо проведение обследования, направленного на своевременное выявление признаков развития внутриматочной инфекции. Симптомы развития инфекции могут включать появление лихорадки у матери и тахикардии у плода. Если любой из этих симптомов сопровождается повышением тонуса матки и выделениями из половых путей с гнилостным запахом, диагноз становится несомненным. Между тем напряжение матки и выделения с запахом являются поздними признаками инфекции.

К наиболее ранним признакам внутриамниотической инфекции относятся тахикардия плода и небольшое повышение температуры тела матери, однако оба эти симптома не являются патогаомоничными. Несколько лет тому назад появилась надежда, что определение С-реактивного белка в крови матери, возможно, позволит определить более точные критерии для постановки диагноза внутриматочной инфекции, но эти надежды не оправдались, а значение определения С-реактивного белка никогда не изучалось в контролируемых клинических исследованиях.

Несмотря на то, что внутриматочное инфицирование у пациентки может и предшествовать разрыву оболочек, все-таки главная опасность заключается в развитии восходящей инфекции из влагалища. В связи с этим могут оказаться полезными данные относительно наличия во влагалище патогенных микроорганизмов, в частности ответственных за возникновение большинства инфекционных осложнений у плода, таких как стрептококк группы В, кишечная палочка, бактериоиды. Антибиотики, назначаемые в течение родов у пациентки - носительницы стрептококка группы В, уменьшают частоту развития сепсиса и неонатальной гибели от инфекционных осложнений.

Среди групп населения с высокой распространенностью носительства стрептококка группы В показано либо проведение скрининга среди всех беременных на эту инфекцию, либо проведение всем беременным курса антибактериальной терапии. Немедленное взятие посевов для проведения культурального бактериологического исследования при разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов должно быть обязательной составной частью тактики ведения беременных при этой акушерской ситуации.

В целях определения степени риска развития внутриматочной инфекции некоторые рекомендовали проведение амниоцентеза, особенно при недоношенном сроке беременности. Однако поскольку главную опасность представляет восходящая инфекция, то амниоцентез в целях получения данных посева на культуру непосредственно из амниотической полости представляется неэффективным мероприятием. Кроме того, амниоцентез имеет ряд ограничений и осложнений, заключающихся в высокой частоте неудач извлечения амниональной жидкости при маловодий, инвазивности и риске самой процедуры, и, что наиболее важно, в слабой корреляции между результатами исследования амниотической жидкости и развитием инфекции у плода. Микроорганизмы могут быть выявлены далеко не у всех пациенток, имевших клинические признаки развития внутриматочной инфекции, и в ряде случаев они могут быть выявлены при отсутствии каких-либо признаков этой инфекции. На основании некоторых исследований считалось, что обнаружение лейкоцитов в амниотической жидкости является более прогностически значимым для диагностики инфекционного поражения, чем обнаружение самих микроорганизмов, однако эти данные в дальнейшем подтверждены не были.

Разрыв оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности

Осложнения

Наиболее серьезным и наиболее частым следствием разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности является развитие преждевременных родов. При этом риск осложнений напрямую связан со сроком беременности и степенью зрелости плода. При выраженной незрелости плода перинатальные исходы целиком зависят от продолжительности сохранения беременности после вскрытия плодного пузыря. При достаточной зрелости плода тактика ведения остается практически той же, что применяется и после разрыва оболочек плодного пузыря при доношенной беременности. Разрыв оболочек плодного пузыря при сроке беременности между этими двумя границами (приблизительно между 26-й и 34-й неделями беременности) представляет собой серьезнейшую проблему для акушерской практики.

Вторым наиболее опасным осложнением является развитие инфекционного поражения плода вследствие восходящей внутриматочной инфекции. При этом опасность этого поражения тем выше, чем меньше гестационный возраст плода, вероятно, вследствие относительной незрелости механизмов антибактериальной защиты плода, а также из-за недоразвития бактериостатических свойств амниотической жидкости при недоношенной беременности.

Кроме этих двух основных осложнений разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности, существуют и другие, к которым относятся: выпадение пуповины, сдавление пуповины вследствие отсутствия достаточного количества амниотической жидкости, развитие гипоплазии легких и различных деформаций скелета плода, связанных с длительным его развитием на фоне олигогидрамниона, а также отслойка плаценты. При этом необходимо помнить о возможных биомеханических проблемах в родах вследствие недоразвития нижнего сегмента матки при маловодий, что часто приводит к необходимости проведения оперативного родоразрешения,

Акушерская помощь до начала родов

Преждевременные роды являются самым значимым осложнением разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности. В связи с этим, при отсутствии в данном стационаре специализированного отделения интенсивной перинатальной и неонатальной помощи, пациентка должна быть переведена в медицинские центры, где такая помощь может быть оказана в полном объеме.

При недоношенном сроке беременности большинство пациенток вступают в роды в течение нескольких часов или (реже) дней после момента разрыва оболочек плодного пузыря. Однако у некоторых роды развиваются гораздо позже. Среди последних диагноз разрыва оболочек плодного пузыря может быть ошибочным; кроме того, существует возможность спонтанной остановки истечения жидкости и ее последующего накопления в амниотической полости в полном объеме, однако это, скорее, исключение из правила, чем закономерность. Восполнение объема амниотической жидкости позволяет отпустить пациентку для амбулаторного наблюдения с определенной степенью безопасности, однако подобная тактика никогда не изучалась в контролируемых клинических исследованиях.

Как только получены определенные данные о благополучном состоянии плода и матери, главные усилия в первые дни после разрыва оболочек плодного пузыря должны быть направлены на своевременную диагностику начальных признаков инфекции или развития сократительной деятельности матки. С этой целью необходимо постоянное измерение температуры тела и пульса матери, оценка частоты сердцебиений плода и сократительной деятельности матки. До сих пор неясно, являются ли при этом количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка в анализе крови дополнительными ценными показателями. Вариации в числе лейкоцитов и уровнях С-реактивного белка могут быть весьма значительными, особенно на фоне развития родов или назначения кортикостероидов.

Антибиотики

В контролируемых клинических исследованиях еще ни разу не рассматривался вопрос о том, должны ли в этих обстоятельствах сразу назначаться антибиотики. Как клиническое благоразумие, так и данные исследований, в которых проводилось сравнение эффективности назначения антибиотиков для лечения развившейся внутриматочной инфекции во время родов и их назначения непосредственно после родов, дают больше оснований в поддержку начала лечения антибиотиками как можно скорее после установки клинического диагноза развития внутриматочной инфекции.

Токолитики

В нескольких небольших контролируемых клинических исследованиях проведена оценка эффективности назначения токолитиков при развитии преждевременных родов после разрыва оболочек плодного пузыря. Никаких статистически значимых различий по изученным критериям получить не удалось по сравнению с группой контроля, в которой токолитики не применялись. Эти критерии включали продолжительность времени до родоразрешения, частоту повторного развития родовой деятельности, частоту преждевременных родов, массу тела новорожденного, величину перинатальной смертности и частоту развития респираторных заболеваний новорожденных.

Нет никаких доказательств, что применение токолитиков улучшает перинатальные показатели, и, кроме того, они не безобидны. Их следует использовать только в тех случаях, когда отсрочка момента родоразрешения позволяет применить другие способы, которые достоверно улучшают исход беременности при наличии недоношенного плода, такие как назначение кортикостероидов или перевод роженицы в перинатальный центр, оснащенный всем необходимым для ведения преждевременных родов и оказания специализированной помощи недоношенному новорожденному.

Развитие децелераций сердечных сокращений во время преждевременных родов наблюдается значительно чаще, если разрыв оболочек плодного пузыря происходит до начала развития родовой деятельности. Большинство нарушений сердечного ритма плода является следствием сдавления пуповины, которое, в свою очередь, возникает из-за отсутствия защитного эффекта амниотической жидкости во время сокращений матки. Относительная польза и вред применения амниоинфузии в родах при разрыве оболочек до начала преждевременных родов до сих пор изучены недостаточно. Данные доступных публикаций позволяют считать, что амниоинфузия в первом периоде родов приводит к статистически значимому уменьшению числа слабых, умеренных и сильных децелераций и повышению величины pH крови из артерии пуповины после родоразрешения. Оценка соотношения положительного и отрицательного воздействия, сопоставление пользы и потенциальных осложнений данного метода оправдывает проведение дальнейших исследований в этом направлении.

Разрыв оболочек плодного пузыря при доношенной беременности

Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности наблюдается в 6-19% всех срочных родов. У большинства женщин вскоре после разрыва оболочек и истечения околоплодных вод развивается родовая деятельность. Почти у 70% женщин в подобной ситуации родоразрешение происходит в течение 24 часов, а у почти 90% - в течение 48 часов, При этом с поразительным постоянством у 2-5% беременных роды не начинаются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и после 7 дней. Возможно, причиной этого является недостаточность продукции простагландинов или несостоятельность процесса биосинтеза простаноидов, вследствие чего наблюдается не только пониженная возможность развития спонтанных родов, но часто отмечается также замедление темпа раскрытия шейки матки на фоне индукции родов окситоцином.

Инфекционные поражения матери и новорожденного являются основными осложнениями. Публикации пятидесятых годов показали, что разрыв оболочек плодного пузыря до начала срочных родов сопровождается высоким уровнем материнской и перинатальной смертности. Неудивительно, что немедленное проведение родовозбуждения рекомендуется для уменьшения подобного риска.

Прогноз в отношении матери и плода при таком осложнении доношенной беременности, как разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности, существенно изменился во второй половине прошлого столетия. Данные, собранные за длительный период времени, часть из которых включает исходы родов, произошедших более двадцати пяти лет тому назад, едва ли могут быть использованы при анализе современной акушерской тактики. Гибель матерей в то время, главным образом, была связана с длительным и тяжелым течением внутриматочной инфекции, которое с современных позиций часто сопровождалось неадекватной терапией антибиотиками. В клинических исследованиях последних лет при разрыве оболочек плодного пузыря до начала срочных родов материнская смертность почти не встречается, перинатальная смертность вследствие пренатального инфицирования также становится редкостью. Наряду с изменением прогноза для матери и ребенка все более актуальным становится обсуждение осложнений оперативного родоразрешения после индукции родов в свете большей безопасности выжидательной тактики.

Одним из основных вопросов тактики ведения доношенной беременности при разрыве оболочек является: сразу необходимо начинать проведение индукции родов или дать возможность родам развиться самостоятельно. Другой вопрос: каким препаратом, окситоцином или простагландинами, более эффективно проводить индукцию родов, если решение о ее применении будет принято. Пациентка должна быть полностью информирована об эффективности возможных методов ведения ее беременности, для того чтобы иметь возможность выбрать тот, который она более желает.

Вызов родов окситоцином

Индукция родов путем назначения окситоцина по сравнению с выжидательной тактикой в период, близкий к сроку родов (когда опасность недостаточной зрелости легких плода остается позади), снижает риск развития инфекционных осложнений у матери (хориоамнионитов и эндометритов) и сопровождается тенденцией к снижению риска развития инфекционных осложнений у новорожденного. Большинство контролируемых клинических исследований, в которых изучалась частота заболеваемости вследствие развития неонатальной инфекции, все-таки имели методологические погрешности. В связи с этим, возможно, благоприятное влияние индукции родов окситоцином на уровень заболеваемости неонатальными инфекциями несколько преувеличено. Однако установлено, что проведение индукции родов окситоцином снижает частоту перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии.

Индукция родов окситоцином сопровождается небольшим, хотя и статистически недостоверным, но все же более высоким, уровнем оперативных родоразрешений или кесаревых сечений. При этом чаще используется эпидуральная анальгезия и внутренний мониторинг частоты сердечных сокращений плода.

Вызов родов простагландинами

Индукция родов простагландинами в комбинации с окситоцином или без него при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности свидетельствует об одинаковой эффективности этих методов по сравнению с действием одного окситоцина. При сравнении с выжидательной тактикой индукция простагландинами сопровождается более низким риском развития инфекции у матери и тенденцией к снижению заболеваемости новорожденных инфекционной природы, что сочеталось со снижением частоты переводов новорожденных в отделения интенсивной терапии. Достоверных различий в частоте оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоте кесаревых сечений выявлено не было. Использование анальгезии или анестезии, а также побочные осложнения применения препаратов у матери (диарея) чаще наблюдаются у женщин после индукции родов простагландинами по сравнению с выжидательной тактикой.

Сравнение эффективности использования окситоцина и простагландинов

Клинические исследования, посвященные прямому сравнению исходов индуцированных родов с использованием окситоцина и простагландинов (в комбинации с окситоцином или без него), дают основание считать, что не существует достоверных различий в эффективности этих препаратов по критерию частоты оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоты кесаревых сечений. При использовании простагландинов уменьшается частота применения эпидуральной анальгезии, однако различий относительно общей частоты применения анальгезии или анестезии в родах выявлено не было.

При использовании простагландинов частота инфекционных осложнений у матери повышалась, что, возможно, связано с большей относительной частотой проведения влагалищных исследований. Имеются также данные об увеличении частоты развития инфекции в неонатальном периоде, особенно если известно, что у женщины высевается стрептококк группы В (хотя изучение неонатальной инфекции проводилось только в одном из 18 контролируемых исследований слепым методом по критериям применяемого лечения и продолжительности безводного промежутка, отрицательный эффект в отношении этого осложнения при данном методе индукции родов, возможно, не столь велик). При использовании простагландинов перевод новорожденных в отделения интенсивной терапии в целом отмечаются чаще.

Научные доказательства, таким образом, дают основание считать, что если при доношенной беременности непосредственно после разрыва оболочек плодного пузыря проведение индукции считается необходимым, то ее лучше осуществлять с использованием окситоцина. По сравнению с применением простагландинов этот метод сопровождается большими преимуществами и меньшим числом осложнений.

Профилактическое назначение антибиотиков

Назначение соответствующих антибиотиков при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности, безусловно, показано в тех случаях, когда имеются клинические признаки инфекции. При этом место антибиотиков при отсутствии симптомов воспаления не так очевидно. В шестидесятые годы проведено два контролируемых клинических исследования относительно влияния профилактического назначения антибиотиков, однако в этих исследованиях использовались схемы лечения антибиотиками, которые в дальнейшем не применялись. Хотя тогда не удалось показать какого-либо влияния профилактического назначения антибиотиков на частоту инфекционных заболеваний плода или новорожденного, все-таки было выявлено статистически значимое снижение частоты инфекционных заболеваний матерей в послеродовом периоде. В некоторых медицинских центрах это привело к внедрению тактики рутинного назначения антибиотиков после родов всем женщинам с длительным безводным промежутком. Поскольку эта тактика не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях, было бы важно рассмотреть, какие женщины без очевидных признаков инфекции действительно нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков в послеродовом периоде.

В одном небольшом клиническом рандомизированном исследовании изучался вопрос, должны ли профилактически назначаться антибиотики новорожденным при длительном безводном промежутке в родах. При этом были получены определенные данные в поддержку той идеи, что профилактическое назначение антибиотиков уменьшает риск инфекционных заболеваний у новорожденных, однако результаты этого исследования требуют подтверждения с использованием большей выборки и слепого метода оценки результатов.

Одним из предвестников скорых родов является излитие вод, когда происходит разрыв плодного пузыря, в котором находился малыш на протяжении 9 месяцев. Это вполне естественное явление, если срок родов уже подошёл. Однако бывает и так, что это случается гораздо раньше и становится одним из опаснейших осложнений беременности. Если воды отходят в большом количестве одномоментно, диагностика не может быть ошибочной. Но в 44% случаев массивного излития не происходит, что препятствует постановке правильного диагноза и влечёт за собой отсутствие необходимого лечения. Почему такое становится возможным практически на любом сроке вынашивания малыша?

До сих пор причины разрыва плодного пузыря прежде срока не изучены. Врачам бывает трудно выяснить, какой именно из всех имеющихся факторов риска приводит к такой патологии (о других патологиях можно прочесть ). В норме это происходит в первой фазе родоразрешения, когда созревание шейки матки размягчает плодные оболочки, выделяются ферменты, ответственные за своевременное отслоение плаценты. Все остальные причины приводят к осложнениям и преждевременному излитию вод:

• воспалительные заболевания половой системы матери;
• интраамниотическая инфекция;
• неправильное предлежание и положение плода;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• неосторожное инструментальное вмешательство при исследовании хориона или амниотической жидкости;
• вредные привычки;
• такие заболевания матери, как любые патологии соединительной ткани, дефицит массы тела, анемия, авитаминоз;
• длительный приём гормональных препаратов;
• низкий социально-экономический статус женщин, злоупотребляющих наркотическими веществами;
• многоплодная беременность;
• аномалии развития матки (присутствие перегородки, конизация шейки или её укорочение);
• отслойка плаценты;
• травмы живота при ударе или падении.

Всё это может спровоцировать (причём совершенно неожиданно) преждевременный разрыв плодного пузыря как на начальных сроках беременности, так и на поздних. Так как это влечёт за собой большое количество осложнений и пагубных последствий для матери и ребёнка, нужно вовремя увидеть, что это случилось, и своевременно обратиться к врачу за лечением. Счёт идёт не на дни, а на минуты. Для того, чтобы ненароком не упустить такой момент, нужно знать, какие ощущения могут появиться при раннем излитии околоплодных вод.

Согласно статистике. Ранний разрыв плодного пузыря является частой причиной неонатальных заболеваний и летальных исходов из-за недоношенности ребёнка, сепсиса и гипоплазии (недоразвития) лёгких.

Клиническая картина

Признаки и симптомы преждевременного повреждения плодного пузыря могут быть ярко или слабо выраженными, в зависимости от того, насколько сильно были повреждены его оболочки.

• обильное излитие жидкости, не связанной с мочеиспусканием;
• уменьшение высоты стояния дна матки из-за потери амниотической жидкости;
• быстрое развитие родовой деятельности.

Преждевременный разрыв:

• подтекают по каплям, которые могут остаться незамеченными;
• в положении лёжа количество влагалищных выделений увеличивается;
• изменение их характера: они становятся обильными, водянистыми, иногда даже кровянистыми;
• боль внизу живота;
• при отсутствии лечение развивается хориоамнионит, основные симптомы которого - повышение температуры выше 38°С, озноб, тахикардия у обоих (матери и плода), болезненность матки, гнойные выделения из неё.

Постановка правильного диагноза разрыва плодного пузыря - основной момент в коррекции здоровья и состояния беременной и благополучном родоразрешении. Так что в этом деле очень важна своевременная и грамотная диагностика.

Полезный совет. Беременным женщинам нужно обязательно отслеживать любые изменения в период беременности, которые происходят с влагалищными выделениями. Они изменили свой цвет и их стало больше? Исключите преждевременный разрыв плодного пузыря - немедленно обратитесь за помощью к врачам.

Диагностика

Не так давно для диагностики преждевременного повреждения плодного пузыря использовались такие исследования, как осмотр в зеркалах, микроскопия мазка и измерение РН во влагалище. С течением времени было выяснено, что данные методы нередко выдают ошибки, поэтому были разработаны в дополнение к этим ещё целый ряд вспомогательных мероприятий. К ним относятся:

• осмотр влагалища через зеркала;
• УЗИ определяет уровень находящейся в утробе амниотической жидкости, при незначительной потери околоплодных вод является неинформативным;
• на основе красителя под названием индиго кармина - «золотой стандарт» в диагностике преждевременного разрыва плодного пузыря: методика точная, но дорогостоящая и предполагает прокол живота, что может повлечь различные осложнения;
• микроскопия мазка - метод не даёт 100%-ной достоверности полученных данных;
• нитразиновый тест на выявление РН влагалища;
• тест для определения протеина-1 (аббревиатура - ПСИФР-1);
• тест для определения а-микроглобуллина-1 (шифруется как ПАМГ-1) - даёт достаточно достоверный результат.

Даже в домашних условиях можно провести тест для определения разрыва плодного пузыря ПАМГ-1 (Амнишур). Он занимает не более 5 минут времени. Порядок диагностики:

1. Введение вагинального тампона на глубину 5 см на 1 минуту.
2. Погружение тампона в пробирку со специальным растворителем на 1 минуту.
3. Помещение тестовой полоски в пробирку.
4. Её извлечение.
5. Чтение результата через 10 минут: одна полоска - разрыва плодного пузыря нет, две - есть.

Для того, чтобы улучшить состояние матери и сохранить жизнь ребёнку, при диагностике определяется также вид разрыва плодного пузыря. От него будут зависеть дальнейшие мероприятия по ведению пациентки и выбор способа родоразрешения.

Классификация

Существует две классификации данной патологии: в зависимости от сроков беременности и места разрыва.

1. По срокам
2. До 37 недели - разрыв плодного пузыря на ранних сроках беременности, чреват всевозможными осложнениями.
3. После 37 недели - разрыв плодного пузыря на поздних сроках, позволяет родиться здоровому малышу без существенных осложнений.
4. По месту разрыва
5. Шеечный: разрыв плодного пузыря происходит возле шейки матки, поэтому сопровождается обильным излитием вод.
6. Гораздо опаснее высокий боковой разрыв плодного пузыря, который происходит выше выхода из шейки матки - там, где пузырь крепится к маточной стенке: тогда воды будут отходить по каплям, что затруднит диагностику.

Несмотря на то, какой именно разрыв плодного пузыря произошёл, беременную при первом же подозрении на такой диагноз увозят на обследование в больницу и принимают решение о дальнейших родах.

Лечение

Если произошёл разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности уже после 37-ой недели, современная медицина придерживается выжидательной тактики ведения пациентки. Её преимущества:

• даёт возможность материнскому организму ;
• снижает риск акушерской и оперативного вмешательства;
• родовая деятельность в 70% случаев начинается уже через 24 часа;
• в это время происходит медикаментозная подготовка родовых путей;
• производится санация вагинальными свечами для профилактики инфекций;
• ведётся постоянный мониторинг состояния матери и плода.

Более длительная тактика на данном сроке не рекомендуется, так как существует высокий риск внутриматочной инфекции и сдавления плода пуповиной. Если спустя 24 часа шейка матки не раскрылась, принимается решение о кесаревом сечении.

Разрыв на более ранних сроках:

• на 22 неделе: рекомендуется прерывание беременности из-за высокого риска септического заражения и гибели плода;
• на 23-24 неделе: даже если малыш родится, шансы на выживание очень малы, при этом он наверняка будет инвалидом;
• 34 недели: выжидательная тактика позволяет надеяться на благополучное родоразрешение, особенно если это высокий разрыв плодного пузыря, так как в утробе ещё сохраняется часть амниотической жидкости, питающей малыша.

Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность развития осложнений. Чем больше пройдёт времени от разрыва пузыря до рождения малыша, тем выше риск .

Последствия

Частота и тяжесть осложнений зависят от того, на каком сроке произошёл разрыв околоплодного пузыря. Среди самых опасных последствий можно назвать:

• респираторный дистресс-синдром: несформированность лёгочной ткани;
• инфекционно-воспалительные осложнения;
• или асфиксия плода из-за сдавления его пуповиной или отслойки плаценты; в итоге, если малыш выживет, это грозит ему ишемическим энцефалитом или панкреатитом;
• аномалии родовой деятельности: её слабость или, напротив, ;
• преждевременная отслойка плаценты, сопровождаемая сильным кровотечением, гипоксией плода; результат - ишемия гипофиза, ампутация матки у роженицы;
• внутрижелудочковые кровоизлияния, которые могут привести к ДЦП, ретинопатии, некротизирующему энтероколиту, незаращению боталлова протока;
• деформация костей скелета у плода из-за длительного безводного промежутка (боковой разрыв плодного пузыря в этом плане более благоприятен, так как часть амниотической жидкости остаётся в утробе)

Последствия преждевременного разрыва плодного пузыря неутешительны как для матери, так и для ребёнка. Чем позднее это произойдёт, тем лучше. Очень важно вовремя заметить первые симптомы подтекания околоплодных вод, чтобы в столь опасный период находиться под пристальным наблюдением врачей.

Разрыв оболочек вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия зева называется ранним разрывом плодных оболочек или ранним отхождением вод.
Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодного пузыря встречается почти в 15% родов, причем у первородящих несколько чаще, чем у повторнородящих.

Причины этого осложнения следующие.

1. Различные патологические состояния шейки матки. К ним относится ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у пожилых и старых первородящих, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, деформированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими родами или какими-нибудь вмешательствами на шейке матки и т. п. Во всех этих случаях плодный пузырь не получает во время беременности и родов должной опоры, вследствие чего разрыв оболочек происходит преждевременно.
2. Аномалии положения плода. Сюда относятся: при анатомическом сужении таза, особенно при плоских тазах (несостоятельность наружного пояса прилегания); при разгибательных вставлениях головки (переднеголовном, лобном и лицевом); при тазовых (особенно ножных) предлежаниях; при поперечном и косом положении плода; при гидроцефалии и др.
3. Функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, приводящая к неполному обхвату головки плода (несостоятельность внутреннего пояса прилегания). При наличии аномалий положения плода и вставления предлежащей части в малый таз и при функциональной несостоятельности нижнего сегмента матки не образуется надежного пояса соприкосновения (прилегания), а следовательно, не происходит разобщения передних вод от задних. При этом внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе оболочек, которые не выдерживают такого давления и преждевременно разрываются.
4. Изменения самих оболочек: дряблость их, пониженная эластичность, легкая податливость даже небольшому давлению при преждевременной дегенерации (гиалиновое перерождение). То же может наблюдаться при авитаминозах, особенно при дефиците витамина С в самих оболочках (А. И. Шейнман) и т. п.

В некоторых случаях трудно определить, является ли преждевременное отхождение вод причиной или следствием ряда осложнений беременности, например при недонашивании, при различных аномалиях положения плода и вставления головки и т. п.
Иногда плодные оболочки рвутся не в обычном месте, а более или менее высоко. Воды при этом подтекают медленно.

Клиническая картина преждевременного и раннего отхождения вод весьма разнообразна. Довольно часто, несмотря на эти осложнения, физиологическое течение родов не нарушается. В других же случаях наступают те или иные осложнения со стороны как матери, так и особенно плода. Частота этих осложнений определяется главным образом длительностью безводного промежутка.
При высоком боковом разрыве плодного пузыря безводный промежуток может длиться иногда много суток, причем беременность продолжает нормально развиваться. Преждевременное отхождение вод вызывает осложнений больше и чаще, чем раннее. При преждевременном отхождении вод прогноз родов тем лучше, чем позже, т. е. ближе к началу родов, отойдут воды; при раннем отхождении вод прогноз тем лучше, чем ближе к концу периода раскрытия произойдет это осложнение.
Отхождение вод, после того как произошло раскрытие маточного зева на 3 пальца или больше, редко изменяет обычное течение родов и поэтому является безразличным, а иногда даже выгодным для матери. Для плода же даже незначительное удлинение безводного промежутка может оказаться опасным, особенно при его недоношенности, так как после отхождения вод матка непосредственно и плотно обхватывает плод, уже не защищенный околоплодными водами. Наряду с этим отсутствие плодного пузыря подвергает предлежащую часть плода, в громадном большинстве случаев головку, опасностям, связанным с разницей внешнего (атмосферного) и внутреннего (внутриматочного) давления. Эта разница может быть причиной нарушения внутричерепного кровообращения плода и проистекающих отсюда грозных осложнений: асфиксии и кровоизлияния в мозг - наиболее частых причин мертворождения и ранней смертности новорожденных. Кроме этого, ухудшается маточно-плацентарное кровообращение.

{module директ4}

Отхождение вод при отсутствии внутреннего пояса прилегания способствует выпадению мелких частей плода и пуповины.
Наблюдается и ряд осложнений со стороны матери. Связанная преждевременным или ранним отхождением вод длительность безводного промежутка нередко приводит к затяжным, «сухим» родам. Течение родов при этом замедляется, сила и характер схваток изменяются: они становятся редкими или слабыми (слабость родовых сил), болезненными (спастические сокращения), неэффективными (бессистемные сокращения) и т. п. При длительном безводном промежутке легко возникает эндометрит в родах.
При отошедших водах раскрытие шеечного канала объемистой и. плотной крупной частью плода (обычно головкой) совершается грубо. При этом стенки шеечного канала подвергаются давлению не изнутри кнаружи, как это имеет место при вклинивающемся в него плодном, пузыре, а сверху вниз - продвигающейся по родовому каналу крупной частью плода. Естественно, что в таких случаях может нарушиться целость шейки матки и возникнуть ряд других осложнений. Нередко (в 15%) наблюдается и кровотечение в последовом периоде вследствие аномалии отслойки плаценты, а в раннем послеродовом периоде - от атонии матки. При этом чаще наблюдаются послеродовые заболевания.

Профилактика преждевременного разрыва плодных оболочек, заключается в предупреждении перечисленных выше предрасполагающих к нему причин. При наступившей уже беременности большое значение имеет санитарно-просветительная работа, в частности разъяснение беременной опасности половых сношений в последние 2 месяца-беременности, необходимость соблюдения ею гигиенических и диететических правил, в частности правильного питания с содержанием, в рационе всех необходимых для физиологического течения беременности ингредиентов-жиров, белков, солей, витаминов, особенно С и Е.
Одним из важнейших профилактических мероприятий является рациональное использование дородового отпуска, во время которого" беременная должна быть ограждена от всякого рода напряжений как физических, так и психических.
Лучшей профилактикой раннего разрыва плодных оболочек является заблаговременное (до начала родов) помещение в родильный дом. тех беременных женщин, у которых можно ожидать это осложнение («старые» первородящие, узкий таз, неправильные,положения и пред-лежания плода, включая тазовые предлежания и др.).
Такие роженицы должны с наступлением схваток ложиться в кровать. В родах, если нет специальных показаний к искусственному разрыву плодного пузыря, следует стремиться сохранить его до полного раскрытия зева.

Лечение при преждевременном разрыве плодных оболочек проводится только в стационаре. Характер его зависит главным образом от того, в какой степени доношен (и жизнеспособен) плод. При недоношенности плода, лежащего в матке в продольном положении, при хорошем общем состоянии беременной и хорошем состоянии родовых путей может быть проведено лечение, направленное на продление беременности, с тем, чтобы по возможности увеличить шансы на сохранение жизни плода. В таких случаях следует соблюдать строгую асептику; беременной назначают антибиотики (пенициллин) и средства, направленные на предупреждение сокращений матки (схваток): прогестерон (по 5-10 мг подкожно ежедневно в течение 5-7 дней), болеутоляющие свечи и т. п.
Если при этом в стационаре хорошо организован лечебно-охранительный режим, указанные мероприятия, как нам приходилось неоднократно убеждаться, могут продлить беременность на несколько дней и даже недель с пользой для плода и без ущерба для здоровья матери.
Другое дело, если преждевременное отхождение вод происходит при неправильном положении плода, узком тазе, при наличии признаков инфекции и других дополнительно осложняющих беременность обстоятельств. В таких случаях должна быть проведена стимуляция родовой деятельности по вышеизложенным принципам, а в случае необходимости произведена и операция метрейриза.
При раннем отхождении вод лечение зависит от причин, которые вызвали это осложнение (узкий таз, аномалии положения плода и вставления предлежащей его части и т. п.), и должно проводиться по определенным принципам. В ряде случаев с целью сохранения вод и стимуляции родовой деятельности показан кольпейриз.
Во всех случаях, когда безводный промежуток длится свыше 4-6 часов, необходимо назначать пенициллин, так как преждевременное и раннее отхождение вод способствует развитию в родовом канале инфекции.