Представленная методика предполагает обследование ребенка по основным линиям развития: социальное, физическое, познавательное.
Целью проведения психолого-педагогического обследования является выявление индивидуального уровня сформированности основных линий развития ребенка третьего года жизни. Обследование направлено на выявление актуального уровня развития ребенка (самостоятельное выполнение заданий) и зоны его ближайшего развития (возможности ребенка в выполнении заданий с помощью взрослого).
Основным методом изучения в ходе индивидуального обследования является наблюдение за детьми в процессе их деятельности.
Социальное развитие. Изучение социального развития включает установление характера взаимодействия и общения ребенка со взрослыми; определение уровня сформированности навыков самообслуживания; особенностей поведения и эмоционально-волевой сферы. Социальное развитие определяется в ходе беседы с родителями ребенка.
Средства общения ребенка : экспрессивно-мимические (улыбка, взгляд, жесты и т. д.); предметно-действенные (протягивание взрослому различных предметов, выражение протеста и т. д.); речевые средства общения (высказывания, вопросы).
Характеристика контактов ребенка со взрослым: устанавливает контакт легко и быстро; контакт избирательный; контакт формальный; не вступает в контакт.
Особенности поведения и эмоционально-волевой сферы : активен (пассивен); деятелен (инертен); не агрессивен (агрессивен) к другим детям; преобладающее настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, неустойчивое, резкие колебания настроения).
Особенности характера ребенка: спокойный, пассивный, жизнерадостный, улыбчивый, раздражительный, злой, упрямый, вялый, часто (редко) плачет, конфликтный и т. д.
Навыки в быту (уточняются в беседе с родителями): самостоятельно ест ложкой; ест с чьей-то помощью; кормит взрослый; сосет бутылку; пьет самостоятельно из чашки; пьет с чьей-то помощью; поит взрослый; одевается самостоятельно; требуется небольшая помощь взрослого; одевает взрослый; сформирован навык опрятности (самостоятельно пользуется туалетом); не сформирован навык опрятности (своевременно не просится в туалет).
Чтобы понять, умеет ли малыш устанавливать контакт с новым взрослым и сотрудничать с ним, ему предлагается задание «Лови шарик» (потребуется желобок и шарик).
Проведение обследования : педагог кладет шарик на желобок и просит ребенка: «Лови шарик!» Затем взрослый поворачивает желобок и просит малыша прокатить шарик по желобку: «Кати шарик!» Катать шарик надо четыре раза.
Обучение ребенка действиям : если ребенок не ловит шарик, взрослый показывает ему два-три раза, как это надо делать.
Оценка действий ребенка : готов выполнить задание; понимает речевую инструкцию; желает сотрудничать (играть) со взрослым; как относится к игре; результат.
Если ребенок не справляется с заданием «Лови шарик», ему предлагается более легкое задание, предназначенное для детей второго года жизни, «Принеси мяч».
Проведение обследования : взрослый катит мяч по ковру мимо ребенка и просит: «Принеси мяч». Игра повторяется два-три раза.
Обучение : если ребенок не идет за мячом, взрослый сам берет мяч и подает его ребенку. После того как ребенок подержал мяч в руках, взрослый просит прокатить мяч: «Кати мяч».
Оценка действий ребенка : готов выполнить задание; понимает речевую инструкцию; как относится к сотрудничеству (принимает игру или отказывается играть).
Физическое развитие. В целях изучения уровня сформированности основных движений предлагаются комплексы упражнений для детей 2-3 лет, а также специальные серии задании для детей младшего возраста (1,5 - 2 лет). Каждая серия состоит из 5 упражнений разной степени сложности.
В процессе обследования физического развития определяется уровень сформированности таких основных движений ребенка, как ходьба, бег, прыжки и т.д.
В связи с тем что многие дети, поступающие в группу кратковременного пребывания, не владеют речью или владеют ею в недостаточном объеме, все задания даются ребенку в вербальной и невербальной форме: в ходе обследования педагогу следует использовать естественные жесты.
Приступая к обследованию, важно помнить, что ребенок может проявлять упрямство, негативизм, отказываться от предлагаемых заданий. Поэтому методикой предусматривается использование различных способов побуждения ребенка к их выполнению. Если же ребенок начинает взаимодействовать со взрослым, но отказывается от выполнения какого-либо конкретного задания, не стоит его принуждать.
При нежелании малыша действовать следует использовать другой педагогический прием: выполнять задание нужно вместе со сверстником из группы. Педагог приглашает ровесника и предлагает детям справиться с заданием по очереди. В такой ситуации, как правило, привлекают активного ребенка, умеющего быстро устанавливать контакт с окружающими.
Следует подчеркнуть, что специалист приступает к обследованию только тогда, когда между ним и малышом устанавливаются доброжелательные, доверительные отношения.
Если же ребенок легко вступает в контакт со взрослым и охотно сосредотачивает внимание на задании, но не может его выполнить самостоятельно или выполняет неверно, проводится обучение. Методикой предусматривается использование фиксированных видов помощи - показ, подражание, совместные действия. После оказания помощи малышу всегда предоставляется возможность выполнить задание самостоятельно.
В процессе обследования физического развития обращается внимание на контактность ребенка (желание сотрудничать со взрослым), его активность. Отмечается эмоциональное реагирование на поощрения или замечания, способность обнаружить ошибочность собственных действий, заинтересованность в результате деятельности.
Для обследования нужно: бревно, три кегли, две веревки, шнур, обруч, ящик высотой 10 см; длинная палка; доска, приподнятая одним концом над полом на 15-20 см.
Упражнения для детей 2 -2,5 лет:
Упражнения для детей 2,5-3 лет:
Дополнительные упражнения
Упражнения для детей 1,5 -2-х лет, а также
для детей 2 -2,5 лет, не справившихся с заданиями, соответствующими их возрасту:
Оценка действий ребенка: готов выполнять задание, выполняет задания с помощью взрослого (показ, подражание, совместные действия), умение выполнить задание после обучения, результат.
Познавательное развитие. Психолого-педагогическое обследование познавательного развития предполагает выявление уровня сенсорного развития: практической ориентировки на форму, величину, цвет; восприятия предметного изображения, целостного восприятия предметной картинки; развития нагляднодейственного мышления. Важным направлением в обследовании ребенка является изучение уровня развития у ребенка предметных действий - соотносящих и орудийных, а также предпосылок к конструированию и рисованию.
Детям предлагаются задания с учетом их возраста: одна серия заданий рассчитана на детей от двух лет до двух лет и шести месяцев, другая - на детей от двух лет и шести месяцев до трех лет (табл.1).
Рассмотрим подробно методику обследования познавательного развития детей.
Вставить фигурки в пазы (доска Сегена).
Задание направлено на выявление уровня сформи-рованности у ребенка ориентировки на форму. В норме ребенок действует методом проб.
Оборудование : деревянная (или пластмассовая) доска с тремя прорезями - круглой, треугольной, квадратной или с шестью прорезями - круглой, квадратной, прямоугольной, полукруглой, треугольной и шестиугольной, с шестью плоскими геометрическими фигурами, основания каждой из которых соответствуют форме одной из прорезей.
Проведение обследования : педагог показывает ребенку доску, обращает его внимание на фигурки и по очереди вынимает их. Затем предлагает ребенку вставить эти фигурки в прорези: «Вставь все фигурки в свои прорези».
Обучение : проводится в том случае, если ребенок не понимает, что нужно делать, пытается вставить фигуру при помощи силы, т. е. не учитывает форму прорези. Педагог показывает медленно, как надо вставлять фигурки в прорези, используя метод проб: «Вот фигурка. Мы попробуем вставить ее в эту прорезь. Сюда она не подходит. Попробуем в другую. Вот сюда подходит». После объяснения ребенку предоставляется возможность действовать самостоятельно. Если у него не получается, надо действовать вместе с ним. Потом ему снова дается возможность выполнить задание самостоятельно.
Таблица 1
Задания, направленные на познавательное развитие
Наименование |
Возраст от двух лет до двух лет и шести мес. |
Возраст от двух лет и шести мес. до трех лет |
Вставить фигурки в пазы |
Три фигурки |
Шесть фигурок |
Спрятать шарик в коробочку |
Две коробки |
Четыре коробки |
Разобрать и собрать пирамидку |
Из трех колец |
Из четырех колец |
Подобрать парные картинки |
||
Подобрать цветные кубики |
Два цвета |
Четыре цвета |
Сложить целую картинку из частей |
Из двух частей |
Из трех частей |
Достать тележку |
Скользящая |
Скользящая и ложная |
Построить из палочек |
||
Нарисовать |
Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, понимает речевую инструкцию, действует целенаправленно, выполняет самостоятельно задания или после обучения; способ выполнения задания - метод проб, хаотические действия, совместные действия со взрослым; какова обучаемость во время диагностического обследования; результат.
Спрятать шарик в коробочку. Задание направлено на выявление у ребенка ориентировки на величину, наличие соотносящих действий. В норме ребенок действует методом проб.
Оборудование : 2 (3) разные по величине коробочки четырехугольной формы одного цвета с соответствующими крышками; 2 (3) шарика, разных по величине, но одинаковых по цвету.
Проведение обследования: перед ребенком ставятся 2 (3) коробочки, разные по величине, и крышки к ним, расположенные на некотором расстоянии от коробочек. Педагог кладет большой шарик в большую коробочку, а маленький шарик - в маленькую коробочку и просит ребенка накрыть коробки крышками, спрятать шарики. При этом ребенку не объясняют, какую крышку надо брать. Задача заключается в том, чтобы ребенок догадался сам, какой крышкой надо закрыть соответствующую коробку.
Обучение: если ребенок подбирает крышки неверно, взрослый показывает и объясняет: большой крышкой закрываем большую коробку, а маленькой крышкой - маленькую коробку. После обучения ребенку предлагают выполнить задание самостоятельно.
Оценка действий ребенка: готов выполнять задание, понимает речевую инструкцию; способы выполнения - метод проб, наличие соотносящих действий, хаотические действия, совместные действия со взрослым; какова обучаемость во время диагностического обследования; результат.
Разобрать и собрать пирамидку. Задание направлено на выявление уровня развития у ребенка практической ориентировки на величину, наличие соотносящих действий, определение ведущей руки, согласованности действий обеих рук, целенаправленности действий.
Оборудование : пирамидка из 3 (4) колец.
Проведение обследования : педагог предлагает ребенку разобрать пирамидку. Если ребенок не приступает к выполнению задания, взрослый разбирает пирамидку сам и предлагает ребенку собрать ее.
Обучение : если ребенок не приступает к выполнению задания, взрослый начинает подавать ему кольца по одному, каждый раз показывая жестом, что кольца нужно надеть на стержень, затем предлагает выполнить задание самостоятельно.
Оценка действий ребенка : готов выполнить задание, учитывает величину колец; обучаемость, отношение к деятельности, результат.
Подобрать парные картинки. Задание направлено на выявление уровня развития у ребенка зрительного восприятия предметных картинок, понимание жестовой инструкции.
Оборудование : две (четыре) пары предметных картинок.
Проведение обследования : перед ребенком кладут две предметные картинки. Точно такая же пара картинок находится в руках взрослого. Психолог указательным жестом показывает, что у него и у ребенка одинаковые картинки. Затем взрослый закрывает свои картинки, достает одну из них и, показывая ее ребенку, просит показать такую же.
Обучение : если ребенок не выполняет задания, то ему показывают, как надо соотносить парные картинки: «У меня такая же, как у тебя», при этом педагог использует указательный жест.
Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, осуществляет выбор, понимает жесты педагога; обучаемость, отношение к своей деятельности.
Подобрать цветные кубики. Задание направлено на выделение цвета как признака, на различение и называние цвета.
Оборудование: цветные кубики - 2 красных, 2 желтых (2 белых), 2 зеленых, 2 синих (четыре цвета).
Проведение обследования: перед ребенком ставят 2 (4) цветных кубика и просят показать такой же, как в руке у взрослого: «Возьми такой же кубик, как у меня». Затем педагог просит показать: «Покажи, где
Обучение : если ребенок не различает цвета, то педагог обучает его. В тех случаях, когда ребенок различает цвета, но не выделяет их по названию, его учат выделять по названию два цвета, повторив при этом название цвета два-три раза. После обучения снова проверяется самостоятельное выполнение задания.
Оценка действий ребенка : готов выполнить задание, сличает ли ребенок цвета, узнает ли их по названию, знает ли название цвета; педагогом фиксируется речевое сопровождение действий; отношение к своей деятельности; результат.
Сложить разрезную картинку . Задание направлено на выявление уровня развития целостного восприятия предметного изображения.
Оборудование : предметные картинки (2 одинаковых), одна из которых разрезана на две (три) части.
Проведение обследования : педагог показывает ребенку две (три) части разрезанной картинки и просит сложить целую картинку: «Сделай целую картинку».
Обучение : в тех случаях, когда ребенок не может правильно соединить части картинки, взрослый показывает целую картинку и просит сделать из частей такую же. Если и после этого ребенок не справляется с заданием, взрослый сам накладывает одну часть разрезной картинки на целую и просит ребенка добавить другую. Затем предлагает ребенку выполнить задание самостоятельно.
Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, каким способом выполняет - самостоятельно, после обучения; отношение к результату; результат.
Достать тележку (скользящая тесемка ). Задание направлено на выявление уровня развития наглядно-действенного мышления, умения использовать вспомогательное средство (тесемку).
Оборудование : для ребенка в возрасте от 2 лет до 2 лет 6 мес. - тележка с кольцом, через кольцо прозу дета тесемка; для ребенка в возрасте от 2 лет 6 мес. до 3 лет - рядом со скользящей тесемкой - ложная.
Проведение обследования: перед ребенком на другом конце стола находится тележка, до которой он не может дотянуться рукой. В зоне досягаемости его руки находятся два конца тесемки, которые разведены между собой на 50 см. Ребенка просят достать тележку. Если ребенок тянет только за один конец тесемки, тележка остается на месте. Задача заключается в том, чтобы ребенок догадался подтянуть тележку за оба конца тесемки (соединил оба конца, либо тянул за оба конца тесемки обеими руками).
Обучение : ребенок сам методом проб и ошибок выполняет задание.
Оценка действий ребенка: если ребенок тянет за оба конца, то отмечается высокий уровень выполнения. Если же ребенок тянет сначала за один конец тесемки, то ему надо дать возможность попробовать еще раз, но это уже более низкий уровень выполнения. Взрослый за экраном продевает тесемку через кольцо и, убрав экран, предлагает ребенку достать тележку. Если ребенок не догадывается использовать тесемку, то это оценивается как невыполнение задания; фиксируется также отношение ребенка к результату, оценивается сам результат.
Построить из палочек («молоточек» или «домик»). Задание направлено на выявление уровня развития целостного восприятия, умения ребенка действовать по подражанию, показу.
Оборудование: четыре или шесть плоских палочек одного цвета.
Проведение обследования: перед ребенком строят из палочек фигуру «молоточек» или «домик» и просят его сделать так же: «Построй такой же молоточек».
Обучение: если ребенок не может выполнить задание по показу, его просят выполнить задание по подражанию: «Смотри и делай, как я». После обучения ребенку снова предлагают построить «молоточек».
Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, отмечается характер действия - по подражанию, показу; оценивается обучаемость, отношение к результату; результат.
Нарисовать (дорожку или домик). Задание направлено на понимание речевой инструкции, выявление готовности ребенка создавать предметный рисунок, а также на определение ведущей руки, согласованности действий рук, отношения к результату, результат.
Оборудование : карандаш, бумага.
Проведение обследования : ребенку дают лист бумаги, карандаш и просят порисовать: «Нарисуй дорожку (домик)».
Обучение не проводится.
Оценка действий ребенка: понимает ли ребенок речевую инструкцию; выполняет ли специфические действия с карандашом; анализ рисунка - черкание, преднамеренное черкание, предметный рисунок; отношение к рисованию; результат.
Развитие речи. Обследование речи включает изучение понимания ребенком обращенной к нему устной речи и определение состояния его активной речи. В этих целях прежде всего ведутся наблюдения за детьми в процессе всего обследования. Предлагаются также специальные задания.
В ходе индивидуального обследования выясняется, сколько слов, обозначающих предметы и действия, ребенок знает, то есть словарный запас, уровень сформированное™ фонематического слуха, умение выполнять словесные указания различной сложности.
Покажи картинку . Задание направлено на изучение словарного запаса ребенка (существительные, глаголы).
Оборудование : картинки с изображением хорошо знакомых ребенку предметов: кукла, мяч, мишка, юла; тарелка, чайник, чашка, ложка; машина, поезд, автобус, самолет; яблоко, апельсин, помидор, огурец. Картинки, на которых изображено действие: девочка одевается, мальчик умывается; мальчик катается на коньках, мама купает малыша; дети строят гараж, дети играют в мяч; девочка пьет, доктор дает мальчику лекарство.
Проведение обследования: перед ребенком раскладывают 2-4 картинки и предлагают показать одну из них. Например: «Покажи, где юла (кукла, мишка)». Если ребенок правильно выбирает картинку, педагог
просит сказать, что на ней изображено. Если малыш не может правильно выбрать картинку, взрослый делает это сам, называет предмет и просит малыша повторить.
Другой пример. Педагог просит ребенка: «Покажи, где девочка одевается. Что девочка делает?» Если ребенок не отвечает, педагог сам говорит: «Девочка одевается», - и просит ребенка повторить фразу.
При этом педагог фиксирует умение ребенка называть предметы (действия) звуком, слогом, звукоподражанием, словом или показывать жестом; отмечается наличие фразовой речи (понятной или малопонятной для окружающих).
Выполни задание. Задание направлено на выявление умений у ребенка выполнять словесные инструкции различной сложности, а также понимание простых предлогов (на, в, под), уровень сформированности фразовой речи.
Оборудование: коробка; игрушки - матрешка, собачка, машинка, кукла, красный и желтый кубики, мяч.
Проведение обследования: ребенку предлагают выполнить следующие действия: хлопнуть в ладоши; поднять руку; поставить матрешку на коробку; спрятать мяч под стол; взять себе куклу, а педагогу дать красный кубик.
После каждого выполненного действия педагог просит ребенка сказать, что он сделал: «Скажи, куда спрятал матрешку?», «Что ты мне дал? А что взял себе?» и т.д.
Если ребенок не выполняет указания, взрослому следует повторить его. Повторять задания не следует больше трех раз.
Фиксируется выполнение действий в соответствии со словесным указанием.
В процессе обследования выясняется состояние речи ребенка, при этом отмечается, употребляет ли он предложения, состоящие из трех слов, употребляет ли прилагательные и местоимения, употребляет ли предложения, состоящие из одного или двух слов; пользуется ли облегченными словами (би-би) или полными, произносит правильно некоторые слова (например, машина ), называет ли предметы и действия в момент сильной заинтересованности; пользуется ли облегченными словами в момент двигательной активности, удивления, радости.
Оценка речевого развития ребенка : готов выполнить задание, как относится к заданию - понимает ли речевое указание, есть ли самостоятельная речь, умеет ли повторить за взрослым фразу, слова, лепет-ные слова, звуки, отсутствие активной речи.
Результаты психолого-педагогического обследования детей с органическим поражением ЦНС
Многолетний опыт работы по проведению психолого-педагогического обследования детей раннего возраста с использованием представленных методик позволяет определить основные параметры (показатели) основных линий развития: готовность ребенка к взаимодействию и сотрудничеству со взрослым; сформирован-ность основных движений; принятие задания, способы выполнения (самостоятельно или с помощью взрослого), обучаемость в процессе психолого-педагогического обследования, наличие подражательной способности, интерес к результату. В соответствии с этими параметрами детей третьего года жизни с органическим поражением ЦНС можно условно разделить на три группы.
К первой группе относятся дети, у которых отмечается отставание от возрастной нормы в некоторых основных линиях развития. Ребенок данной группы заинтересован в сотрудничестве со взрослым; у него отмечается готовность к установлению контакта с новым взрослым, он проявляет инициативу в общении; самостоятельно ест, одевается с помощью взрослого, у него сформирован навык опрятности. Физические упражнения в большинстве случаев выполняет по подражанию в соответствии с возрастной нормой. Задания, связанные с познавательным развитием, выполняет после обучения. При этом он хорошо обучается, заинтересован в сотрудничестве со взрослым, проявляет интерес к результату своей деятельности; отмечается интерес к преднамеренному черканию, имеется подражательная способность. Понимает обращенную к нему элементарную инструкцию, пользуется указательным жестом, в активной речи использует отдельные слова.
Ко второй группе относятся дети, которые отстают от возрастной нормы по всем основным линиям развития. Ребенок неактивен и мало инициативен в общении с новым взрослым; при выполнении бытовых процедур нуждается в помощи взрослого, навык опрятности не сформирован. Физическое развитие ниже возрастной нормы: выполняет только ту часть заданий, которые рассчитаны для детей младшего возраста, не подражает действиям взрослого. С заданиями, связанными с познавательным развитием, самостоятельно не справляется, а после обучения выполняет только некоторые из них, как правило, вместе со взрослым. При попытках выполнить задания самостоятельно у него отмечаются хаотические движения, отсутствует подражательная способность. У ребенка нет интереса к черканию на бумаге, он не использует карандаш по назначению, не может самостоятельно построить из палочек фигурку даже после обучения. Понимание обращенной к нему речи ограничено, действует только по указанию, сделанному жестом, в активной речи отмечаются лепетные слова или отдельные звуки.
К третьей группе относятся дети, у которых отмечается значительное отставание от возрастной нормы по всем основным линиям развития. Ребенок не проявляет интереса к взрослому, не инициативен в общении с новым взрослым; при выполнении бытовых процедур всегда нуждается в помощи взрослого, навык опрятности не сформирован. Задания, направленные на физическое развитие, не выполняет, так как чаще всего не понимает поставленную перед ним задачу; общие движения у него неловкие, напряженные, с трудом переключается на новые движения, плохо сохраняется равновесие. Задания, направленные на познавательные способности, самостоятельно не выполняет. При попытках выполнить их самостоятельно действует с предметами хаотично и неадекватно: берет игрушки в рот, стучит, кидает, т. е. ребенок не понимает, что надо делать. У него нет ориентировки на условия задачи, отсутствуют целенаправленные действия. Ребенок адекватно действует только совместно со взрослым (рука взрослого держит руку малыша), у него отсутствует подражательная способность. Интереса к продуктивным видам деятельности не проявляет (к черканию на бумаге, постройке из палочек). Понимание речи весьма ограниченно, в активной речи имеются только отдельные звуки.
По словам проф. Г. А. Захарьина, правильно собранный анамнез есть половина диагноза.
Обычно анамнез ребенка собирается у родителей, желательно у матери. Наблюдательная мать при умелом расспросе врача может сообщить много ценных сведений о развитии заболевания у ребенка. Однако нередко мать навязывает врачу свое субъективное мнение о причине и даже диагнозе заболевания. Поэтому от врача требуется немало терпения и такта, чтобы, выслушав спокойно рассказ матери, заставить ее затем точно и кратко ответить на конкретные вопросы.
Необходимо беседовать и с больным ребенком, особенно старшего возраста, но при этом следует помнить, что он не всегда может четко определить свои ощущения, очень внушаем. Кроме того, дети могут умышленно ввести врача в заблуждение.
Возраст ребенка определяет некоторую специфику сбора анамнеза. Так, для детей первых лет, особенно первого года жизни, важнейшее значение приобретают подробные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычках и профессиональных вредностях, а также акушерский анамнез матери: сведения о течении беременности, питании во время беременности, продолжительности родового акта, осложнениях при родах. Подробно выясняются течение периода новорожденное™, характер вскармливания (когда введен прикорм, когда отнят ребенок от груди), показатели физического и психического развития, особенности поведения, перенесенные заболевания, бытовые условия, контакты с инфекционными больными.
Для детей более старшего возраста особенное значение приобретают данные о всех ранее перенесенных заболеваниях, в том числе острых инфекционных болезнях, с указанием возраста, когда эта болезнь была перенесена, тяжести заболевания и имевших место осложнениях. Обращается внимание на проводимые ранее профилактические прививки и наличие патологических реакций на них.
Учитывая возрастающую роль аллергии в развитии заболеваний, необходимо выявить склонность ребенка к аллергическим реакциям на различные факторы внешней и внутренней среды, продукты питания, лекарственные препараты, частоту острых респираторных заболеваний и связь их с аллергией.
В анамнезе настоящего заболевания необходимо отразить начало болезни, его первые и последующие симптомы, развитие болезни до настоящего момента. Оценка этих данных имеет свои особенности, определяющиеся возрастом ребенка. Так, диагностическое значение одного и того же симптома резко меняется в разные возрастные периоды (например, сыпь, судороги, желтуха могут иметь различную диагностическую значимость в раннем и старшем возрасте).
При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мероприятий целесообразно сначала расспросить мать о причине и развитии настоящего заболевания, осмотреть ребенка и оказать необходимую помощь, а затем уже собрать общий анамнез и все дополнительные сведения. Если ребенок находится на поликлиническом приеме или поступает в стационар в удовлетворительном состоянии, то сбор анамнеза может идти в обычной последовательности.
Подробный анамнез занимает большое место в обследовании и позволяет сделать заключение о предполагаемом заболевании, характере течения патологического процесса, а также отрицательных факторах в жизни ребенка и семейно-бытовых условиях, которые могли способствовать развитию настоящего заболевания.
Во время беседы с матерью и ребенком необходимо наблюдать за поведением больного, координированностью его движений, особенностями мышления и речи, т.е. начинать объективный осмотр. В педиатрии используют такие же оценки состояния больного («удовлетворительное», «среднетяжелое», «тяжелое», «очень тяжелое», «агональное») и те же методы исследования, как и у взрослых, но для того, чтобы результаты получились правильными, надо уметь подойти к ребенку, знать некоторые специальные правила обследования.
Важное место в обследовании ребенка занимает осмотр. Если ребенок спит, то будить его не рекомендуется. Наоборот, в этом состоянии наиболее точными будут данные подсчета частоты пульса, дыхания. Постепенно осторожными движениями и обязательно теплыми руками необходимо полностью раздеть ребенка. Только у больных пубертатного возраста, щадя психику, это можно сделать частично.
Если ребенок относится к осмотру негативно, то следует преодолеть его страх и сопротивление, переключив внимание на игрушки, приласкать, рассказать сказку. Многие дети быстро привыкают к врачу, процесс обследования, если он не причиняет болевых ощущений, привлекает их внимание, ребенок охотно дает себя осмотреть и даже подражает приемам врача. Но бывают дети избалованные, чрезмерно возбудимые, на которых не действуют обычные приемы. В этих случаях иногда помогает строгий приказ врача, и лишь в исключительных случаях может быть применен насильственный осмотр.
Осмотр желательно проводить при дневном свете и, как исключение, при ярком электрическом освещении, при котором трудно правильно оценить окраску кожных покровов и слизистых оболочек, особенно выявить желтуху. Детей раннего возраста располагают на столе, более старших детей можно осматривать на руках матери или в кроватке.
Существует определенная последовательность осмотра. Прежде всего необходимо оценить положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное), его осанку, походку, выражение лица, глаз, окраску кожных покровов, наличие и характер сыпи, выраженность катарального синдрома. Ребенок должен быть осмотрен полностью, даже если диагноз ясен, так как могут быть неожиданные находки или сопутствующего заболевания, или аномалий развития. Оценивается состояние питания, физическое развитие, определяются пульс, частота дыхания, а затем обследуются органы и системы по общепринятой схеме.
Осмотр ротоглотки и болезненных участков тела (например, суставов при полиартрите) следует проводить в последнюю очередь, так как это исследование обязательно причинит неприятные ощущения и вызовет сопротивление ребенка, после чего дальнейший осмотр может оказаться невозможным. При обследовании ротоглотки ребенка нужно фиксировать так, чтобы врач мог внимательно при ярком освещении осмотреть слизистую оболочку полости рта и глотки, миндалины. Осмотр проводится только с помощью шпателя или ложки.
Спокойное, доброжелательное, уверенное поведение врача и медицинского
Персонала, гуманное отношение к больному и его родственникам являются залогом успешного лечения и последующей профилактики заболеваний в детском возрасте. Врач должен всегда поддерживать с матерью ребенка тесный контакт, быть постоянным советчиком в воспитании ребенка и проводником необходимых медицинских знаний среди окружающих его людей.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Всестороннее внимательное исследование больного ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания, назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно если это относится к ребенку раннего возраста, для правильной оценки состояния необходим ряд специальных методов объективного обследования. При исследовании больного необходимо придерживаться определенной схемы, чтобы не упустить чего-либо существенного, важного как во время расспросов, так и во время объективного исследования.
После общего расспроса о ребенке переходят к собиранию анамнеза заболевания. При этом нужно иметь в виду, что признаки заболевания не всегда выявляются сразу, чаще они устанавливаются постепенно, в течение нескольких часов, дней. Надо уметь установить ранние признаки заболевания и выделить из них главные, ведущие. Нужно выяснить, когда и как началось заболевание, что предшествовало ему, какая была температура тела и как она изменялась в дальнейшем, не было ли сыпи, какие домашние, медикаментозные и немедикаментозные средства применялись для лечения. Необходимо обратить внимание на жалобы родителей, уточнить каждую жалобу путем дополнительных вопросов. Уточняют время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли, как протекало заболевание с момента его начала. Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со стороны всех органов и систем. Интересуются, какие именно общие проявления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушение сна, аппетита, изменения настроения). При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и одновременно наименее травмирующие ребенка. Помещение, где проводится исследование, должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением. Важным является отсутствие шумов. Осмотр проводится в присутствии родителей. Врачу-педиатру необходимо найти контакт с родителями и ребенком. Руки врача должны быть теплыми. Недопустимо надевать яркие украшения и использовать косметику со стойкими запахами.
Объективный осмотр ребенка начинается с определения его общего состояния, которое может быть легким, среднетяжелым, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии говорится тогда, когда признаков интоксикации нет или они незначительны, отсутствуют функциональные нарушения организма. При этом у ребенка ясное сознание и активное поведение. Состояние средней тяжести характеризуется отчетливыми признаками интоксикации, наличием функциональных нарушений систем организма. При тяжелом состоянии выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсация физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка. Кроме этого, отмечается самочувствие ребенка, которое является его субъективным ощущением, настроение (ровное, спокойное, возбужденное, неустойчивое), реакция на осмотр - адекватная, неадекватная. Первое, о чем не должен забывать врач, приступая к объективному обследованию, - это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик, беспокойство ребенка затрудняют и могут даже сделать невозможным исследование. Поэтому, если врач застает ребенка спящим, он не должен будить его, а расспросить мать, постараться во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.
Прежде всего надо обратить внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, руки согнуты в локтях, прижаты к туловищу, пальцы сжаты в кулачки. Дети, вышедшие из грудного возраста, никакого определенного положения во время сна не принимают. Только при некоторых заболеваниях дети принимают характерное для данной болезни положение. Так, при менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, при большом выпоте в полость плевры он лежит на больном боку. Различают активное положение ребенка, при котором он занимает непринужденное положение. При пассивном положении ребенок не может изменить положение без посторонней помощи. Вынужденным положением является положение, которое занимает ребенок для облегчения состояния.
Изменение и формы головы, плоский затылок, нависание лба, высокий, низкий рост волос на затылке. Различают микроцефалию (уменьшение размеров черепа), макроцефалию (увеличение размеров черепа). Наряду с этим у ребенка имеются большие размеры подкожных вен на голове, расхождение швов черепа, выбухание родничка. При осмотре лица может отмечаться искривление носа, сращение бровей вдоль переносья (синофриз), чрезмерное развитие и выступание верхней челюсти или, наоборот, уменьшение в размерах нижней челюсти. При осмотре глаз различают разрез глаз, увеличение всех размеров глазных яблок, наличие эпиканта - вертикальной полулунной кожной складки. Обращается внимание на окраску и форму радужной оболочки глаза. Наличие дефекта радужной оболочки носит название "колобома".
При осмотре ушей обращают внимание на их расположение, для этого условно проводят горизонтальную линию, соединяющую углы глаз. Если нижняя часть козелка уха расположена выше этой линии, говорят о низко расположенных ушах. Если выше - о высоком расположении ушей. Кроме этого, отмечают любые отклонения в форме ушей - приращенные мочки, деформированные уши, разновеликие уши, двойные козелки, аномалии развития завитков. Зубы могут быть редкими. Неправильная форма и расположение зубов также имеют значение. Шея и туловище могут иметь различную форму, различные аномалии, неправильные расположения пупка, грыжу.
Обращается внимание на окраску кожи, наличие пигментированных участков, больших родимых пятен, избыточное локальное оволосение. Если ребенок не имеет генетической патологии, то можно говорить о наличии неблагоприятного воздействия в период закладки органов и тканей. Кроме осмотра кожи, обращается внимание на окраску кожи, наличие сыпи, что при соответствующих данных позволяет поставить диагноз различных инфекционных заболеваний. Наличие синей окраски губ и лица заставляет подозревать расстройство кровообращения, пороки сердца. Далее обращается внимание на характер кашля, дыхание. Частое, "охающее" дыхание с раздуванием ноздрей, короткий кашель дают основание предположить воспаление легких. Спокойное состояние ребенка во время сна - благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания.
Если ребенок не спит, при исследовании надо избегать всего, что могло бы вызвать у него беспокойство. При осмотре ребенка его следует занять игрушкой, шутливым разговором. Поведение врача зависит от возраста ребенка. Маленьких детей следует сразу раздеть и проводить исследование в кроватке, на пеленальном столе или коленях матери. Детей дошкольного возраста можно также раздеть сразу или раздевать их постепенно, по мере исследования. Врач не должен забывать осмотреть ноги ребенка. Все исследование нужно производить так, чтобы оно причиняло ребенку как можно меньше беспокойства. Каждый ребенок требует индивидуального подхода, успех исследования зависит от опыта и умения врача. Исследование необходимо производить в определенном порядке, переходя от одного органа к другому. При исследовании детей очень часто нарушается принятый порядок, потому что приходится считаться с настроением ребенка, а главным образом потому, что те органы, исследование которых может причинить боль, вообще следует относить на конец. Осмотр зева как самая неприятная процедура также производится в конце исследования.
больной ребенок клиническое исследование
Руки врача и стетофонендоскоп должны быть теплыми и чистыми. В порядке поддержания контакта можно разрешить ребенку поиграть с этим инструментом, чтобы он не вызывал страха.
Так как маленьким детям очень нравится играть "в телефон" и они знают этот предмет, можно объяснить им, что трубка для прослушивания - это телефон.
Анализ родословного дерева позволяет установить тип наследования данного наследственного заболевания или каких-либо других признаков. Иногда возникает необходимость провести анализ нескольких родословных семей, где имеется одно и то же наследственное заболевание, и обработать полученные данные с помощью специфических математических генетических методов, для того чтобы установить тип наследования болезни. Оформление родословного дерева проводится путем специального обозначения. В родословном дереве каждое поколение отмечается римской цифрой, а каждое лицо - арабской. Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка, до дедушек и бабушек вверх по вертикали и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объем генеалогического обследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.
Популяционно-генетический метод раскрывает закономерности распространения наследственных признаков и болезней в больших группах населения, рассматривая народы в широком масштабе. На основании закона Дж. Гаран и В. Вайберга определяется генная частота данного признака или наследственного заболевания в определенных районах и в определенные периоды времени.
Рост представляет собой биологический процесс детского организма. Он присущ периоду детства и заключает в себе изменение массы и формы тела, физиологических функций организма и его биологического созревания. Рост начинается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается превращением в зрелый организм. Рост является количественным процессом, при котором увеличиваются длина и масса тела. Скорость роста, увеличение массы тела, последовательность и увеличение различных частей тела, созревание органов и систем на каждом возрастном этапе запрограммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях окружающей среды идут по определенным закономерностям. Однако неблагоприятные факторы, особенно во внутриутробном периоде и в раннем детском возрасте, могут нарушать развитие детей, иногда вызывают необратимые изменения. Термин "физическое развитие" понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие различных частей тела) и биологическое созревание ребенка в том или ином периоде детства. Работоспособность и запас физических сил формируются при развитии статических и моторных функций. Нормальный рост организма осуществляется путем взаимного действия гормональных факторов, адекватного ответа ткани и их чувствительности в обеспечении питательных веществ и энергии.
Нормальный внутриутробный и постнатальный рост запрограммированы генетически. Различные генетически обусловленные заболевания также как конституционные заболевания костей, нарушение обмена аминокислот и другие, протекают с нарушением роста. Гены, контролирующие рост организма, распространены во многих хромосомах. Масса при рождении также обусловлена генетическими факторами приблизительно в 38 % случаев, в остальных случаях имеют значение внешние факторы, такие, как состояние здоровья и питание матери, очередность беременности, возраст матери и другие факторы. Следует отметить, что гены, контролирующие скорость роста, независимы от генов, контролирующих окончательный рост.
Для роста и развития детского организма важное значение имеет эндокринная система, которая во взаимодействии со скелетной системой обеспечивает рост организма. Главным гормоном роста является соматотропин, который руководит секрецией комплексневральных и гормональных веществ, оказывающих стимулирующий или тормозящий эффект. В процессе роста имеют значение многие гормоны, в том числе инсулин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды, андрогены, эстрогены, паратгормон, витамин D.
Значение правильного и рационального питания для роста организма связано с белковыми, минеральными, витаминными компонентами, а также с калорийным составом пищи. Наиболее частой задержкой роста у детей является белковое голодание. Первым признаком этого является отставание в росте и прибавление массы тела, особенно уязвимы грудной, внутриутробный и побертатный возрасты, когда имеется максимальная интенсивность роста. Кроме белкового дефицита, важно распределение калорий между белками, жирами и углеводами, которое должно быть адекватным для возраста. Важное значение для роста детского организма имеют и минеральные вещества, такие как цинк, железо и кальций, а также витамины С, А, D.
В пренатальном периоде, который охватывает время от оплодотворения яйцеклетки до рождения, наблюдается наиболее интенсивный рост организма. После оплодотворения происходит деление клеток дифференциация клеток полностью заканчивается во время 16-й гестационной недели. К 28-й неделе степень дифференциации является достаточной для возможной внеутробной жизни. За 9 недельный эмбриональный период развивающийся эмбрион быстро превращается из клеточной массы в миниатюрный человеческий организм. За этот период осуществляются рост, тканевая и клеточная дифференциация органов и тканей.
Ядра мужской и женской половых клеток объединяются. Таким образом, зигота приобретает гены, унаследованные от обоих родителей. Каждый участок оплодотворенной яйцеклетки даст начало определенной структуре зародыша. Пол будущего ребенка зависит от половых хромосом. При слиянии яйцеклетки со сперматозоидом, несущим хромосому Х, родится девочка, а при слиянии со сперматозоидом, имеющим хромосому Y, - мальчик. Таким образом, пол ребенка зависит от половых хромосом отца.
К концу первых суток после оплодотворения начинается дробление зародыша человека. Оно продолжается 3-4 суток. В течение первых суток оно происходит медленно. Первое деление завершается через 30 ч. Через 40 ч образуется 4 клетки. В это время зародыш движется по яйцеводу (маточной трубе) к матке. Начиная с 3-х суток дробление идет быстрее. Питание зародыша осуществляется за счет небольших запасов желтка в яйцеклетке. Через 5-5,5 суток плодное яйцо попадает в матку. К этому времени оно увеличивается в размерах и состоит из 107 клеток. Затем в течение 2 суток зародыш находится в полости матки свободно, а с 7-х суток после оплодотворения начинается внедрение зародыша в стенку матки.
На 14-15-е сутки после оплодотворения происходит закладка всех зародышевых листков, их которых в дальнейшем сформируются все органы и ткани плода. К 17-м суткам плод начинает питаться за счет крови матери, продолжается закладка зачатков основных органов. Сосуды зародыша начинают сообщаться с сосудами внезародышевых органов. Начиная с 20 - 21-х суток происходит обособление тела зародыша от внезародышевых органов и окончательное формирование зачатков. В начале 5-й недели беременности появляется первая закладка сердца, а также начинается кроветворение внутри первичных кровеносных сосудов - образуются стволовые клетки крови, из которых в дальнейшем развиваются все клетки крови. Начинают формироваться половые железы, появляются первичные половые клетки. Начинает развиваться щитовидная железа. Происходит закладка печени. Эмбрион имеет длину всего лишь в 1,5 мм. С 18 по 60-е сутки после оплодотворения плод наиболее чувствителен к действию вредных факторов.
Эмбрион имеет длину в 4-5 мм, присутствуют зачатки рук и ног. Он уже может вытягивать и поворачивать голову, двигать руками и ногами. Происходит закладка селезенки и костного мозга. Появляются зачатки желудка, толстого кишечника, гортани, трахеи и легких плода. Формирование нервной трубки заканчивается к 28-му дню после оплодотворения. Происходит закладка гипофиза - центрального регуляторного звена эндокринной системы. Начинается разделение половых желез на мужские и женские. Начинает формироваться яичко. Закладывается вилочковая железа. В случае ее недоразвития у детей нарушаются клеточные иммунные реакции, в результате чего возникают гнойные инфекции.
Печень плода становится центром кроветворения. Начинается развитие тонкого кишечника и надпочечников. Интенсивно развивается головной мозг. Рефлекторные двигательные реакции плода на раздражения возникают на ранних этапах развития. На 8-й неделе раздражение околоротовой области лица вызывает сгибание шеи в противоположную сторону, что ведет к отстранению стимулируемой поверхности головы от раздражителя - элементарный защитный рефлекс. При нанесении раздражения на кожу у плода можно наблюдать быстрое движение рук и туловища. При более сильном раздражении кожи часто появляется распространенная реакция, в основе которой лежит одновременное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей.
Малыш уже двигается, может совершать движения руки к голове, лицу, рту, открывание, закрывание рта, глотание. Появляется чувствительность кожи генитальной области. Поджелудочная железа у плода формируется на 3-м месяце. Инсулин регулирует все виды обмена, но у плода он главным образом увеличивает проницаемость клеточным мембран для аминокислот. Начинают развиваться молочные зубы. В эритроцитах плода появляются различные вещества, определяющие группу крови. С этого момента начинают формироваться особенности дальнейшего развития плода в зависимости от группы крови.
Помимо спонтанных движений, появляются движения плода в ответ на внешнее воздействие, например при смехе или кашле матери. Появляется чувствительность кожи ладоней. У плода обнаруживается хватательная реакция. Развивается обоняние, которое происходит при омывании амниотической жидкостью ротовой, носовой полости и глотки плода. Плод ощущает запах пищи, принимаемой матерью. Описана различная реакция плода на кофе с кофеином и без кофеина, на прием алкоголя. Кроме того, резкая смена диеты после родов может стать причиной трудностей с грудным вскармливанием, так как новорожденный помнит те запахи, которые ощущал внутриутробно. Завершается формирование сердечно-сосудистой системы плода. При действии на мать неблагоприятных факторов в период формирования сердечно-сосудистой системы могут возникнуть пороки сердца или сосудов. Почка плода начинает функционировать на 11 - 12-я неделе беременности.
Уже можно отличить пальцы рук от пальцев ног, видны ногти. В коже закладываются зачатки волос, желез и ногтей. Появляются наружные гениталии. К 12-й неделе вилочковая железа напоминает зрелый орган. Уже сформирована и способна синтезировать йодтирозин щитовидная железа. Гормоны щитовидной железы регулируют обмен веществ и обеспечивают рост, развитие и специализацию тканей, в том числе и центральной нервной системы, поэтому при пониженной функции щитовидной железы наблюдается задержка роста вследствие угнетения обмена веществ. В крови плода появляются лейкоциты.
Плод реагирует на следующие вещества: молочную, лимонную кислоты, мочевину, аминокислоты, белки и соли. Глотательные движения максимальны в ответ на сладкое, минимальны - на кислое и горькое. Движения плода - в полном объеме (спонтанные, с периодами активности и отдыха). Появляются движения нижней челюсти. Ручки взаимодействуют с другими частями тела и с пуповиной. Появляются вкусовые ощущения. Появляется одна из форм спонтанной активности мышц плода - дыхательные движения. Частота дыхательных движений высока - 40 - 70 в минуту. Продолжают активно размножаться половые клетки у плодов женского пола. К моменту рождения их число прогрессивно уменьшается и составляет около 4 - 5 % от исходного. Общее число половых клеток к моменту рождения составляет около 300 000 - 400 000.
Гормоны играют исключительную роль на всех этапах дородового развития организма. До 2 - 3 месяцев плод развивается под влиянием гормонов матери, которые проходят через плаценту (стероидные гормоны), а также гормонов плаценты. Затем начинают вырабатываться собственные гормоны плода. Выработка гормонов у новорожденного очень мала, однако этот недостаток компенсируется гормонами матери, поступающими с грудным молоком.
В конце 16-й недели копчико-теменной размер плода (длина от головы до тазового конца в согнутом состоянии) составляет 12 см, его вес 110 г. При осмотре наружных гениталий можно определить пол плода. Голос матери и музыка способны достигать полости матки. Появляется реакция на звуки, хотя формирование уха завершается в 24 недели. По-видимому, звуковые колебания воспринимаются при помощи кожи и костных структур. Плод может прибавлять в весе в ответ на прослушивание определенной музыки. Эритроциты плода содержат фетальный гемоглобин, обладающий большим сродством к кислороду, что важно для обеспечения плода кислородом, так как в этом случае насыщение гемоглобина кислородом происходит лучше. Гемоглобин взрослого начинает синтезироваться у плода с 16-й недели и на 8-м месяце составляет всего лишь около 10 %, к моменту рождения - около 30 %, а к 4 - 5-у месяцам жизни ребенка фетальный гемоглобин практически полностью заменяется на гемоглобин взрослого. Фетальный гемоглобин (0,1 - 2 %) сохраняется и у взрослых. У плода, особенно в последние месяцы, снижено насыщение гемоглобина крови кислородом. В результате возникает компенсаторная реакция - увеличивается количество эритроцитов в крови и повышается содержание в ней гемоглобина.
Появляется кожная чувствительность живота и ягодиц. Завершается образование всех отделов проводящей системы сердца, которые обеспечивают его автоматическую работу. Заканчивается формирование матки у плода женского пола. Зачатки молочных зубов начинают покрываться дентином (основная ткань зуба). Происходит закладка постоянных зубов. Зачаток постоянного зуба находится позади каждого зачатка молочного зуба.
Размер плода составляет 20 - 22 см, вес 250 г. Повторнородящие женщины начинают чувствовать шевеление плода, которое является проявлением спонтанной активности мышц плода - периодические фазные сокращения мышц-разгибателей, имеющие распространенный характер. Шевеление ощущается обычно 4 - 8 раз в час. Частота шевелений увеличивается при обеднении крови матери, а вследствие этого и плода, питательными веществами и кислородом. В процессе двигательной активности плода у него усиливается деятельность сердца, повышается артериальное давление, ускоряется кровоток по всему организму и через плаценту, что ведет к увеличению в крови кислорода и питательных веществ. Двигательная активность плода способствует развитию его мышц и мозга.
Размер плода составляет 24 см, вес 280 - 300 г. Образуемая моча обладает пониженной плотностью, ее количество мало: в 5 месяцев - 2,2 мл/ч, а к рождению - 26,7 мл/ч. Поскольку образуемая моча выводится в околоплодную жидкость, выделительную функцию выполняет плацента. Большая часть конечных продуктов обмена плода, токсичных для него и подлежащих выведению, переходит в кровь матери через плацентарную мембрану. Таким образом, плацента выполняет для плода не только дыхательную, питательную, но и выделительную функции.
Плод весит немногим более 300 г. Длина плода составляет уже 25 - 26 см. Кожа становится менее прозрачной, все тело покрыто мягким пушковым волосом и сыровидной смазкой. Можно увидеть некоторое количество волос на голове. В кишечнике начинает образовываться первородный кал - меконий. Глаза еще закрыты, но плод хорошо ориентируется в полости матки. Например, близнецы и двойни способны находить лицо друг друга и держаться за руки. Первородящие женщины начинают чувствовать шевеление плода, которое является проявлением спонтанной активности мышц плода - периодические фазные сокращения мышц-разгибателей. Шевеление ощущается обычно 4 - 8 раз в час. Частота шевелений увеличивается при обеднении крови матери, а вследствие этого и плода, питательными веществами и кислородом. В процессе двигательной активности плода у него усиливается деятельность сердца, повышается артериальное давление, ускоряется кровоток по всему организму и через плаценту, что ведет к увеличению в крови кислорода и питательных веществ. Двигательная активность плода способствует развитию его мышц и мозга. Частота сердечных сокращений у плода во второй половине беременности составляет 130 - 150 ударов в минуту.
Плод весит около 600 г. Определяется характерная складчатость кожи с подкожной жировой клетчаткой. Обычно можно видеть брови и ресницы. Общее число нервных клеток в составе центральной нервной системы достигает наибольшей величины. Плод, рожденный в этом сроке, будет пытаться дышать, но еще нежизнеспособен. Он может выжить только при условии нахождения в специальных условиях, наличии искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии.
Длина плода составляет около 30 - 32 см. Масса тела 600 - 800 г. Впервые открываются глаза. Плод способен реагировать учащением сердцебиения на освещение передней брюшной стенки матери. Достаточной зрелости достигают структуры, ответственные за центральную регуляцию дыхания. Это обеспечивает возможность их немедленного включения в работу после рождения ребенка. Такой плод может родиться живым, совершать внеутробные дыхательные движения и выжить при условии содержания его в специальном кювезе.
Длина плода составляет 33 - 35 см. Масса тела 900 - 1000 г. Легкие плода не являются органом внешнего дыхания, однако они не бывают спавшимися. Альвеолы и бронхи заполнены жидкостью, которая вырабатывается альвеолами. Наличие жидкости в легких способствует их развитию, так как они находятся в расправленном состоянии. Внешнее дыхание плода осуществляется с помощью плаценты, к которой по пупочным артериям поступает смешанная кровь из брюшной аорты. В плаценте осуществляется газообмен между кровью плода и кровью матери. Дыхательные движения плода не обеспечивают газообмен, но они способствуют развитию легких, дыхательной мускулатуры и кровообращению плода, увеличивая приток крови к сердцу вследствие периодического возникновения отрицательного давления в грудной полости.
Длина плода 35 см, вес 1000 - 1100 г. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа морщинистая. Тонкая кожа красного цвета покрыта сыровидной смазкой. Выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие. Ногти не доходят до конца пальцев ног и рук. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Открываются глаза. С глаз исчезает зрачковая мембрана. При преждевременных родах в этом сроке новорожденный без сопутствующей патологии при тщательном профессиональном уходе может выжить. При родах в этом сроке крик ребенка уже повторяет голосовые характеристики матери, что говорит о внутриутробном восприятии плодом материнской речи.
Длина плода 35 - 37 см, вес 1200 г. Структура коры головного мозга достигает высокой степени развития уже к концу дородового периода развития, что связано с ее интенсивным функционированием. За 2 - 3 месяца до рождения плод, реагируя отчетливыми движениями на внезапное звуковое раздражение, при повторении звука постепенно снижает двигательную реакцию, а затем и совершенно прекращает движения. Если же после этого предъявить другие раздражители, в том числе и другие звуки, то можно вновь наблюдать двигательную реакцию плода. Таким образом, во второй половине дородового развития функции коры следует определять уже как ориентировочно-исследовательские.
Особенности схемы составления истории болезни у детей. Субъективные методы исследования: расспрос паспортной части ребенка, жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни. Объективные методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
методичка , добавлен 25.03.2010
Развитие нервной системы ребенка как сложный процесс, предопределяемый генетической программой развития и многообразными влияниями среды на плод и ребенка первых лет жизни, его периоды: внутриутробное и постнатальное. Особенности нервной системы у детей.
презентация , добавлен 06.01.2015
Закономерности физического развития детского организма. Особенности совершенствования функций различных органов организма ребенка. Закономерности психического развития детей дошкольного возраста. Онтогенез моторики в различные возрастные периоды.
реферат , добавлен 26.12.2009
Виды вскармливания грудного ребенка. Преимущество кормления молоком матери, которое идеально приспособлено к особенностям пищеварения и обмену веществ ребенка первых месяцев жизни. Режим и периоды естественного вскармливания. Методы расчета объема питания
презентация , добавлен 16.12.2014
Нервная система ребенка. Периоды развития вилочковой железы. Морфологические и физиологические особенности кожи новорожденного и грудного ребенка. Перестройка деятельности организма ребенка при его рождении. Показатели умственного развития ребенка.
реферат , добавлен 23.06.2010
Отличительные особенности и черты ребенка от взрослого человека в сфере биохимических процессов и функций организма в целом и отдельных органов. Главные этапы жизни ребенка, закономерности его роста. Возрастные периоды и их общая характеристика.
контрольная работа , добавлен 19.06.2014
Понятие физического развития ребенка как динамического процесса роста в разные периоды детства. Особенности нервно-психического развития, его основные показатели у ребенка от рождения и до года. Физиологические рефлексы и эмоциональные реакции ребенка.
презентация , добавлен 05.05.2014
Взгляды на перинатальное развитие ребенка. Особенности возникновения психики в дородовой период. Сущность проблемы психоэмоциональной уязвимости плода и влияние перинатального опыта на жизнь ребенка. Психоэмоциональные переживания ребенка в родах.
реферат , добавлен 16.01.2012
Анатомические особенности новорожденных, предпосылки проблем, возникающих со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы при их анестезии. Порядок расчета лекарственных препаратов для ребенка. Особенности анестезии в различные периоды операции.
реферат , добавлен 10.01.2010
Психологическое развитие ребенка как сложный и многогранный процесс усложнения и постепенного формирования его личности, его этапы и факторы в различные периоды жизни. Признаки нормального психического развития и меры по предупреждению патологий.
Методика клинического обследования ребенка предусматривает последовательный опрос родителей и осмотр ребенка, причем приоритет опроса родителей или осмотра ребенка с возрастом меняется.
Клиническое обследование начинается с опроса родителей и предусматривает:
I. Генеалогический анамнез:
Буквенные обозначения стоматологических заболеваний матери, отца, других родственников: К - кариес; Р - заболевание пародонта; АРЛ - аномалии развития лица и челюстей; АТТ - аномалии твердых тканей зуба; АП - аномалии прикуса; AM - аномалии прикрепления мягких тканей; НО - наличие опухолей. Заключение: имеется наследственная предрасположенность:
- к кариесу
- к заболеваниям пародонта
- к аномалиям прикуса
- к опухолям
- к наследственным порокам
II. Хронические заболевания матери:
А) эндокринопатии: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников,
Б) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертония , гипотония и др.,
В) заболевания почек: нефрит и др.,
Г) желудочно-кишечные заболевания: гастрит , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и др.,
Д) заболевания печени и желчного пузыря: гепатит, холецистит и др.,
Е) болезни крови: анемия и др.
III. Острые инфекционные заболевания матери, перенесенные в течение беременности.
IV. Лекарственные препараты, которые получила мать во время беременности (антибиотики, гормоны, сульфаниламиды, барбитураты, салициловая кислота и др.).
V. Производственные вредности у матери во время беременности (химическое производство и др.).
VI. Вредные привычки у родителей (курение, алкоголь и др.).
VII. Акушерско-гинекологический анамнез:
1, 2, 3 беременность; 1, 2, 3 роды по счету; беременность доношенная, недоношенная, переношенная; исход предыдущих беременностей.
VIII. Патология беременности и родов:
А) токсикоз I половины беременности (рвота, слюнотечение, дерматозы, хорея беременных, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, остеомаляция и др.);
Б) токсикоз II половины беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, гипертония и гипотония беременных и др.);
В) кровотечение, анемия;
Д) осложнения в родах (аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, лицевое предлежание плода, гипоксия плода, родовспоможение с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстракции, кесарева сечения).
IX. Развитие ребенка (оценка по шкале Апгар):
А) длина, масса при рождении, начал держать голову с... мес, сидеть с... мес, ходить с... мес,
Б) характер вскармливания (грудное до... мес, искусственное с... мес, кормление из ложки с... мес, питье из чашки с... мес, переход на жесткую пищу с... мес);
В) заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни (внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь , стафилококковая инфекция, пневмония , ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, рахит);
Г) группа здоровья: I, II, III, IV, V.
X. Стоматологический статус:
А) внешний осмотр: лицо пропорционально, симметрично, асимметрично, имеет пороки развития (расщелина губы, неба, аномалия строения отдельных частей лица, свищи, новообразования (гемангиома, неуточненное);
Б) преддверие полости рта (мелкое, среднее, достаточной глубины), уздечка верхней губы (нормальная, аномалия размеров, прикрепления), уздечка нижней губы (нормальная, аномалии размеров, прикрепления), уздечка языка (нормальная, аномалии размеров, прикрепления);
В) слизистая оболочка полости рта: цвет, влажность;
Г) язык (розовый, влажный, гладкий, складчатый, обложен, наличие очагов десквамации);
Д) форма альвеолярных отростков (полукруглая, форма эллипса, трапециевидная);
Е) соотношение челюстей: по сагиттали (нейтральное, нижняя челюсть располагается впереди, сзади или на одном уровне с верхней челюстью), по вертикали (наличие щели между десневыми валиками более 3 мм, плотный контакт между десневыми валиками), по
трансверзали (правильное, уменьшение или увеличение размеров и ширины челюстей);
Ж) прорезывание зубов (норма, преждевременное, запоздалое, парное, непарное, последовательность прорезывания;
З) состояние твердых тканей зуба: цвет - белый, желтый, серый, форма зубов - правильная, измененная; гипоплазия, гипоплазия, осложненная кариесом, гипоплазия, сочетанная с кариесом; аплазия и другие пороки развития зубов;
И) функции: дыхание (носовое, ротовое, смешанное), глотание (инфантильное, соматическое), жевание (активное, ленивое);
К) вредные привычки (сосание пальцев, языка, щеки, предметов, прикусывание губ, щек, подкладывание кулачка под щеку во время сна);
Л) пользование пустышкой (не пользуется, пользуется постоянно, ограниченно) до какого возраста...
Этапный эпикриз (составляется каждые полгода)
1. Возраст в момент составления эпикриза
2. Количество заболеваний, перенесенных ребенком за истекший период.
3. Пороки развития лица (есть, нет)
4. Отклонения в формировании прикуса (есть, нет, без изменений, саморегуляция, коррекция, усугубление)
5. Аномалия прикрепления мягких тканей (есть, нет, устранена, не показано устранение)
6. Новообразования (есть, нет). Гипоплазия (есть, нет, без изменений, стабилизация,
ухудшение)
10. Профилактические меры по предупреждению: кариеса, аномалий прикуса
11. Лечение у стоматолога, хирурга, ортодонта, терапевта
12. Лечение у педиатра другого профиля
Этот план анамнеза и исследования ребенка достаточно объемный. Однако многие его части могут заполняться медицинской сестрой или самой мамой до, после или во время осмотра ребенка врачом.
Во время беседы врача или медицинской сестры с мамой очень важно внимательно наблюдать за ребенком, т. к. с этого момента начинается осмотр ребенка и в непринужденной обстановке легко выявить его вредные привычки (сосание пальца, пустышки и др.), нарушения функции дыхания, глотания и т. д.
Осмотр ребенка в возрасте до 6 месяцев следует проводить в положении лежа, а после 6 месяцев - в положении сидя на коленях матери, сидящей на стуле или в стоматологическом кресле.
Результаты клинического обследования ребенка позволяют выделить 3 диспансерные группы:
I группа - здоровые дети,
II группа - здоровые дети с факторами риска возникновения стоматологических заболеваний,
III группа - дети, имеющие заболевания, пороки развития, отклонения в формировании.
Особенности обследования в педиатрии
Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.
Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.
Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).
Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.
Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:
У маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;
Дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;
Важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;
Собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;
Методика исследования ребенка
Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.
Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.
Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.
При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;
2)история жизни;
3)история развития заболевания.
Паспортные данные
В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.
Анамнез жизни
Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:
1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.
2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.
3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние
здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.
4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.
5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.
6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.
7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки (музыка, иностранные языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).
8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.
Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.
9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.
10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.
11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.
12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.
13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.
14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.
15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболеваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.
Похожая информация.