Содержание статьи:

Появление малыша на свет – это один из самых прекрасных моментов в жизни женщины. Но не всегда пребывание в родовом зале несет приятное. Женщина испытывает огромную боль, которую терпит до последнего, но уже после родов боль и дискомфорт могут остаться из-за изменений, появившихся в процессе родов. Многие женщины говорят, что них проблемы с тазом после родов. Чтобы понять механизм родов, нужно чуть-чуть узнать об анатомии таза.

Чтобы ребенку появиться на свет, он должен пройти через родовые пути, которые образованы костным тазом и мягкими тканями. Со сторон малыша окружают подвздошная, седалищная и лобковая кости. Эти кости соединены сзади крестцом с его связками, а спереди лобковым симфизом.

Сам лобковый симфиз – это сращение правой и левой лобковой кости при помощи хрящевого диска. Поэтому в его центре есть небольшая суставная щель, в которой присутствует суставная жидкость. Весь симфиз окружен связками, которые его крепко удерживают. Это сочленение похоже на сустав, но оно имеет очень маленький угол движения. В норме суставная щель достигает всего лишь одного сантиметра, но кости таза расходятся перед родами, и это расстояние становится большим. Спереди лонного сочленения находится лобок, который представлен жировой тканью и связкой, поднимающей клитор. Сзади лобковых костей проходят нервы и сосуды, расположен мочевой пузырь и его выводные каналы.
Итак, действительно ли раздвигаются кости таза после родов? Да. Но если сказать вернее, то растягивается лонное сочленение.

Какие причины приводят к расхождению костей таза

Данному явлению есть физиологическое объяснение. В процессе беременности таз женщины претерпевает изменения для того, чтобы роды прошли как можно легче. Любая женщина может возразить, что ничего легкого в процессе появления на свет малыша нет. Но если бы не происходило никаких изменений в костях тазах во время беременности, роды были бы похожи на фильм ужасов. И ребенок, и мама должны оставаться здоровыми и живыми, поэтому есть нормальные изменения в сочленении.

Во время вынашивания ребенка яичники и плацента вырабатывают вещество – релаксин. По названию видно, что оно обладает эффектом расслабления. Релаксин, смешиваясь с женскими половыми гормонами, вызывает набухание связок и хрящей полусустава, они становятся рыхлыми. Помимо этого, в суставе образуются мелкие щели, заполняемые жидкостью. Рыхлость связочного аппарата и суставная жидкость придают тазу большую подвижность. Между всеми костями таза происходит расхождение.

Но больше всего эти изменения затрагивают лобковый симфиз, к нему усиливается кровоподача. В итоге, связки и мягкие ткани отекают, что увеличивает сочленение в размере, щель раздвигается на миллиметры. Помимо этого симфиз может двигаться вверх и вниз, как будто клавиши инструмента. В итоге щель может увеличиться до нескольких сантиметров. Соединение крестца расходится минимально, но после родов кости таза встанут на место. Суставные щели вновь станут плотными, связки и хрящи приобретут свою эластичность. Но причиной расхождения костей таза могут стать и другие факторы.

Избыточное расхождение лобкового симфиза приводит к изменениям в костно-суставной системе организма. Это приобретает вида патологии, таз после родов приносит дискомфорт и боль. Такое явление называется симфизиопатия, и главную роль в ее появлении становится токсикоз.

А также на костную систему воздействуют следующие факторы:

Нарушения в фосфорно-кальциевом метаболизме. Главным структурным компонентом зубов и костей является кальций. Гормон, кальцитонин, и витамин D регулируют метаболизм кальция и фосфора в организме. Кальцитонин вырабатывают паращитовидные железы, а синтез витамина D происходит при участии щитовидной железы. Поэтому во время беременности очень важно питание женщины, в рационе должно хватать фосфора, и кальция. При нехватке этих элементов, они будут выходить из своих депо - костей и зубов. В итоге кости будут подвержены патологическому влиянию.

При недостаточности витамина D происходит нарушение в обменных процессах кишечника, где происходит всасывание кальция и фосфора. Запасы микроэлементов черпаются из костей, что приводит к деминерализации. При отсутствии кальция в крови могут появиться и другие проблемы, как: почечная недостаточность, патологии ЖКТ.

Дисфункция лонного сочленения

Одной из причин, вызывающей патологическое расхождение симфиза, является ДЛС. В патогенезе этого явления есть три этапа:
1. Период до родов. Ведущие звенья: наследственность, поясничная боль при ранних беременностях, гипо - или гиперактивность, применение оральных контрацептивов, травмирующие повреждения таза или спины. Возможно развитие ДЛС у повторнорожающих женщин.
2. Сами роды. Родовспомогательные операции, крупный или переношенный плод.
3. Период после родов. Кормление грудью.

Симптомы

Теперь стало ясно, что к расхождению костей таза приводит симфизиопатия. Первые признаки могут появиться еще во время беременности. Так как депо кальция истощается, начинают крошиться зубы, появляются ночные судороги, утомляемость, парестезии, развивается ломкость ногтей. При несильном расхождении симфиза появляются боли, они носят летучий характер и очень схожи с остеохондрозом или радикулитом. Боли на поздних сроках появляются при длительном стоянии, прогулках. Они носят более выраженный характер, который заставляет сменить позу. Поэтому женщина не должна задаваться вопросом: как расширить таза перед родами, природа сама все сделает.

Симфизиопатия протекает чаще всего в скрытой форме, матка с беременностью увеличивается в размерах. Но симфиз надежно держат мышцы брюшного пресса, сразу после мышцы становятся более дряблыми, и симфиз может расходиться до нескольких сантиметров. Что делать, если при родах разошлись кости таза? Скорее всего, они разошлись от ослабленности мышц брюшной стенки. В зависимости от расстояния между лобковыми костями выделяют:
1 степень расхождения – от 5 до 10 мм;
2 степень – от 10 до 20 мм;
3 степень – от 20 и более мм.

Диагностика

Производить диагностику 2 и 3 степени расхождения не составляет труда. Болевые ощущения приобретают постоянный характер, становятся четче при смене позы, движении ногами, при акте дефекации. Для облегчения боли женщина устраивается на кровати, ее поза очень похожа на лягушку - колени согнуты, бедра смотрят в стороны, руки повернуты кнаружи. Как сузить таз после родов, если расхождение более 2 сантиметров, и походка похожа на утиную, расскажет врач. Ведь в этом случае при пальпации лонного сочленения будет боль, отдающая к влагалищу и вперед. При попытке вдавить указательный палец, подушка спокойно туда помещается. Но чтобы точно установить диагноз, нужно провести УЗИ и рентген диагностику. Во время беременности лучше использовать ультразвук, он обнаружит и расхождение, и патологию в костях. Рентген вреден для плода, а также он показывает только наличие расхождения.

Помимо этого нужно проверить содержание ионов магния и калия в венозной крови, так и в моче. При патологии сочленения наблюдается понижение значений почти в 2 раза, в тот момент, когда в моче цифры могут превышать референсные значения. Использование лабораторных методов помогают заподозрить расхождения костей таза еще тогда, когда женщина не чувствует боль или дискомфорт в области таза.

Лечение

Сходятся ли кости таза после родов? Да. При расхождении лонного симфиза оперативное вмешательство не требуется. При незначительном расстоянии между костями сразу после родов врач рекомендует уменьшить физические нагрузки. Во время беременности и после важно носить бандаж, который будет держать в прочности симфиз вместе с мышцами пресса. В дополнение лучше приобрести ортопедический матрас, чтобы позвоночный столб разгружался и не приносил лишней боли в спине. Из мер, направленных на укрепление мышц и связочного аппарата стоит выбирать препараты калия, магния, для костей – кальция. Не будет лишним прием витаминов группы В, солнечных ванн, которые помогут усвоиться микроэлементам.

Если расстояние между лонными костями превысило 1 см, то стоит подумать о том, как уменьшить таз после родов. Во-первых, нужно добиться сближения костей, во-вторых, удержать их в этом положении. Поставленным задачам отвечает постельный режим, как долго сходятся кости таза после родов у разных женщин? Ведь лежать в постели от 2 до 6 недель сможет не каждая мама, нельзя не только ходить, но и вставать. Помимо этого таз должен туго бинтоваться, после одевается бандаж.

Упражнения для малого таза можно избежать, если сразу после родов на область симфиза прикладывать лед, пройти курс физиотерапевтических процедур. Подкрепляющим лечением будет прием витаминов, препаратов кальция и при необходимости обезболивающих. Бывает так, что вместе с расхождением диагностируется симфизит, тогда нужно добавить к лечению антибактериальные препараты. Само питание женщины должно быть богато кальцием, магнием и калием.

После проведенных выше процедур нужен рентген контроль, на основании которого подбирается бандаж. Но при его ношении можно будет уже и вставать, и кормить ребенка. Но сильные нагрузки первое время все равно будут под запретом. Носить корсет рекомендуют до полугода.

Последствия

Симфизиопатия, а также расхождение костей таза – это состояния, которые протекают крайне благоприятно. Данная патология не является показанием для проведения кесарева сечения. Во время родов применяются различные техники в зависимости от степени расхождения костей. Только при сильном расхождении и опасности для костей таза рекомендуется проводить кесарево сечение.

Самым неприятным, что приносит женщине симфизиопатия, становится постельный режим и ограничение двигательной активности. Крайне редко упражнения для схождения костей таза после родов могут усугубить ситуацию и привести к разрыву симфиза, если расстояние между краями костей превышает 2 степень. Но такое чаще случается в самих родах, если изначально таз узкий, а родовая активность сильная.

При разрыве может травмироваться мочевой пузырь, образовываться гематомы в полости малого таза. К ним может присоединяться воспалительный процесс. При сильном повреждении симфиза во время рождения ребеночка требуется срочное оперативное вмешательство. Уже после которого приступать к физической активности можно будет после 4 и более месяцев.

Профилактикой расхождения костей таза станет правильный образ жизни, обогащенное микроэлементами питание, физическая активность. Каждая женщина должна знать и понимать, что только от нее зависит здоровье будущего малыша.

Во время беременности женщины часто сталкиваются с новыми ощущениями. Состояние, когда болит лобковая кость при беременности, можно объяснить физиологическими изменениями - расхождением костей малого таза, связанным с подготовкой родовых путей к прохождению ребенка.

Это состояние вполне естественно, только если боль не усиливается и не вызывает выраженного дискомфорта. В противном случае, необходимо рассказать врачу о своих ощущениях, чтобы определить степень расхождения лобковой кости и дальнейшую тактику действий.

У лобка в медицине есть два названия - симфиз и лонное сочленение. По сути это хрящевая ткань, которая соединяет лобковые кости. Симфиз соединяется с костями связками. В норме они неподвижны, но во время беременности гормон релаксин расслабляет связочный аппарат, на фоне чего кости лонного сочленения приобретают подвижность, возможно развитие воспаления и боли.

У здоровой женщины расстояние между костями лобка варьируется в пределах 5 мм, во время беременности это расстояние может увеличиться на 2-3 мм и составлять 7-8 мм. Если расхождение лобковой кости при беременности составило 10 мм, речь идет о . Это считается начальной стадией заболевания, но оно не представляет опасности для матери и плода, вызывая лишь дискомфорт у женщины.

Если патология не прогрессирует - волноваться не о чем. Женщина нуждается лишь в более внимательном наблюдении со стороны врача, чтобы при развитии возможных осложнений выбрать правильную тактику лечения и родоразрешения.

Если расхождение между лонным сочленением составляет от 10 до 20 мм, речь идет о второй стадии симфизита. В случае, если лобковая кость при беременности расходится на 20 мм и более, говорят о третьей стадии патологии.

Симптомы

При развитии симфизита будущая мама сталкивается со следующими симптомами:

• острые болевые ощущения во время ходьбы, при сидении, разведении ног в стороны, поворотах тела и прочей смене положения тела;
• хромота или походка, напоминающая утиную, благодаря которой боли в области лобковой кости при беременности минимизируются;
• боль при нажатии на лобковую кость;
• посторонние звуки в виде щелчков, треска и пр.

Боль способна переходить на , паховую и бедренную область. В норме боль может иметь ноющий или тянущий характер, местом ее локализации является область паха, клитора и лобка, с частичным переходом на внутреннюю поверхность бедер. Если речь идет о патологии, симфизите, то женщина не может поднимать в положении лежа прямую ногу вверх - в этом случае необходима врачебная помощь.

Чтобы выяснить степень расхождения лобковой кости при беременности, рекомендуется проведение . На его основании врач ставит соответствующий диагноз и уточняет степень патологического процесса.

Чем опасно игнорирование симптомов?

При наличии у будущей мамы явных признаков симфизита необходимо как можно скорее определиться с правильным диагнозом и подобрать врачебную тактику. Многие женщины считают, что если болит лобковая кость перед родами до 40 недели беременности - это вариант нормы, неудобства при котором нужно перетерпеть. Подобное отношение к проблеме чревато неоправданным риском для собственного здоровья.

Само смещение лонного сочленения, связанного с ослаблением связок, не угрожает беременности. Но при развитии симфизита и присоединения воспалительного процесса необходимо лечение. Воспаление может стать причиной развития , .

Воспалительный процесс может протекать с развитием местного отека тканей лобка, увеличением температуры тела - все это приводит к формированию дополнительной нагрузки на организм женщины, риску инфицирования околоплодных вод и плода.

Также возможен разрыв симфиза - еще одно тяжелейшее осложнение симфизита. Обычно это происходит на 37-40 неделе беременности, когда головка плода уже опустилась в малый таз, и давление на воспаленные и ослабленные связки усиливается. Разрыв может случится как до, так и в процессе родовой деятельности. Это состояние вызывает сильнейший болевой шок.

Причины

Почему болит и даже ломит лобковая кость при беременности? Причина в симизите, который в свою очередь провоцируется следующими факторами:

• Гормональные расстройства, которые обычно развиваются на фоне излишнего синтеза релаксина. Он способствует размягчению связок лобковой кости, подготавливая таким образом родовые пути к рождению малыша.
• , низкое положение головки плода или . Эти состояния усиливают нагрузку на лонное сочленение и вызывают его более выраженное расхождение, что и объясняет, почему болит лобковая кость.
• Недостаточное поступление в организм и витамина D, дисбаланс магния, кальция и фосфора.
• Склонность к заболеваниям опорно-двигательного аппарата (травмы таза в анамнезе и пр.).

Лечение

Как такового лечения при расхождениях лобковой кости у будущей мамы не проводится. После рождения ребенка связочный аппарат примет свое первоначальное состояние, и ситуация нормализуется. Чтобы лобковая кость меньше болела, врач может назначить или растирание лобка Меновазином.

При отечности лобка на фоне возникшего воспаления женщине могут быть выписаны препараты с обезболивающим и противовоспалительным эффектом типа Беталгона или Хондроксида. Чтобы восполнить нехватку кальция в организме, необходим прием .

Если болит лобковая кость с 32 недели беременности или после родов, женщине могут быть назначены и УФ-облучение зоны лобка с противовоспалительной целью. Если воспаление отсутствует, то с положением нужно смириться и ожидать родов.

Профилактика

Чтобы предупредить сильное расхождение лобковой кости, нужно выполнять следующие рекомендации:

• Минимизировать такие физические нагрузки, как хождение по ступенькам и длительные пешие прогулки.
• Нельзя находиться в сидячем положении более часа - положение тела нужно менять.
• Нельзя переносить вес тела то на одну, то на другую ногу - нагрузка должна быть равномерной на обе ноги.
• Поворачиваясь в постели, нельзя совершать резких движений - сначала нужно повернуть верхнюю часть тела, затем - таз.

Роды при боли в лобковой кости

Если расхождение лонного сочленения составляет 10 мм и более, возможно проведение . При расхождении более 20 мм речь идет об обязательном проведении оперативных родов, так как есть риск разрыва связочного аппарата лобковой кости. Если разрыв произойдет, это чревато полным обездвиживанием женщины до момента, пока связки не срастутся, а на это может уйти не менее 3 месяцев, проведенных в гипсе.

Под этими повреждениями подразумевают разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Они характерны для множественных и сочетанных травм и в изолированном виде встречаются как казуистика.

Лобковый симфиз и крестцово-подвздошное сочленение обеспечивает стабильность тазового кольца спереди и сзади в комплексе с lig. sacrospinal и lig. sacrotuberale . Лонные кости соединены между собой межлобковым хрящевым диском, верхней лобковой связкой и мощной дугообразной нижней лобковой связкой. Крестцово-подвздошное сочленение представляет собой синдесмоз. Крестец и подвздошные кости соединяются между собой межкостными крестцово-подвздошными связками. Синдесмоз укреплен спереди передними крестцово-подвздошными связками и более мощными задними крестцово-подвздошными связками. Подвижность в этих суставах минимальная и не превышает 3-4 мм у женщин и 1- 2 мм у мужчин.

Разрывы сочленений таза относятся к ротационным повреждениям и возникают под воздействием большой силы. Это сдавление таза в переднезаднем направлении или опосредованный удар по одной из половин таза, например, через согнутую и отведенную кнаружи нижнюю конечность. Как правило, отрывается одна из половин таза, двусторонняя ротация обеих половин встречается редко. В 70% случаевразрывы лобкового симфиза происходят одновременно с переломами нижних конечностей, прежде всего бедра. Причинами этих тяжелых травм являются автомобильные аварии и падение с большой высоты. Изолированные разрывы лона наблюдаются при сдавлениях таза в переднезаднем направлении, например при придавливании пострадавшего к стене бампером автомобиля или наезде на таз колеса автомобиля. В производственных условиях эти травмы чаще всего происходят на стройке, когда рабочего придавливает обрушившаяся стена или бетонная плита.

Если разрыв лона менее 2 см, то задний комплекс таза остается относительно стабильным, так как полного разрыва связок нет, а имеются разрывы отдельных волокон. При разрыве лона более 2 см крестцово-подвздошные связки также полностью разорваны или имеется перелом крыльев (боковой массы) крестца.

При добавлении к ротации таза действия вертикальной силы таз развернут по типу «открытой книги», а оторванная половина таза смещена кверху.

Клиническая картина при больших разрывах лобкового симфиза достаточно яркая. Таз значительно расширен (у мужчин он становится как бы женским), нижняя конечность на стороне разрыва повернута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели. Внутренняя ротация невозможна. При пассивных движениях ногой пациенты ощущают ненормальную подвижность оторванной половины таза. Пальпаторно между лонными костями определяется диастаз. Быстро нарастает гематома мошонки, иногда до размеров детского мяча, у женщин - гематома больших половых губ, больше на стороне отрыва.

У женщин за счет растяжения вульвы может наступить ослабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала с постоянным или периодическим недержанием мочи, что неверно трактуется как уретровлагалищный свищ. По нашему опыту, при устранении диастаза лонного сочленения и его фиксации восстанавливается нормальная функция сфинктера и недержание мочи прекращается.

Рентгенодиагностика, казалось бы, проста, однако есть ряд повреждений, которые обнаружить достаточно сложно, а они определяют тактику лечения. К ним относятся повреждения заднего комплекса - наличие и локализация переломов крестца и размер диастаза в крестцово-подвздошном суставе. Эти детали можно определить только на поперечной и продольной КТ крестца.

Показания к внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

Лечение повреждений лобкового симфиза с расхождением менее 2 см консервативное. Если нет переломов других костей таза и вертикального смещения половины таза, то пострадавшему на 2-3-й день заказывают по его размерам усиленный тазовый бандаж. В этом бандаже пациент может поворачиваться в постели, а через 2-3 нед ходить на костылях с опорой на обе ноги. При вертикальном смещении менее 1 см также заказывают бандаж, но срок постельного режима удлиняется до 4 нед. Вертикальное смещение более 1 см является показанием к наложению скелетного вытяжения на срок 6 нед после достигнутой репозиции.

Разрывы лобкового симфиза более 2 см с нестабильностью оторванной половины таза были показанием к оперативному лечению. В настоящее время существует два способа остеосинтеза - внеочаговый различными АНФ и погружной - проволокой, винтами и пластинами.

Предложено до 40 конструкций АНФ, которые можно разделить на 3 группы: стержневые, спицевые и спицестержневые по способу крепления аппаратов к гребням подвздошных костей. Преобладают стержневые аппараты, при которых в гребни подвздошных костей ввинчивают стержни типа Штейнмана с резьбой. При введении по центру гребня они хорошо держатся и обеспечивают стабильность фиксации. К недостаткам следует отнести возможность инфицирования, особенно при наличии колостомы и цистостомы и миграцию стержней при неправильном введении, что бывает у тучных пациенток.

Спицевое крепление в дугах аппарата Илизарова (В.М. Шигарев) или расходящимися спицами (Ш. Бесаев) возможно у худых пациентов мужского пола, но у тучных мужчин и у женщин представляет относительные трудности как при введении в кость, так и при последующем уходе за ними. Они не имеют такого распространения, как стержневые, а об использовании их за рубежом мы не имеем сведений.

Для погружного остеосинтеза лобкового симфиза исторически были предложены лавсановые ленты, проволока, металлические скобы, но все они не давали должной стабильности и в настоящее время оставлены. Общепринятой методикой является остеосинтез металлической реконструктивной пластиной на 4 и более винтах по АО. Она дает должную стабильность и возможность ранней активизации больных, хотя и не во всех случаях.

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения выполняют винтами с резьбой 32 мм по АО либо болтом за гребни подвздошных костей.

Промежуточной системой между наружной и внутренней фиксацией является минимально инвазивная внутренняя стержневая система В.М. Шаповалова и соавт. (2000), но мы не имеем опыта ее использования и не можем судить об ее эффективности.

В большинстве случаев внеочаговый остеосинтез лобкового симфиза делают на реанимационном этапе, и он является составной частью травматологической помощи тяжелопострадавшим с политравмой. Однако этот метод применяется и в ОМСТ у тех пациентов, которым не была выполнена фиксация таза в реанимационном отделении, и больных, которые переведены из стационаров, где не освоена методика лечения сложных повреждений таза. У части больных требуется перемонтаж аппаратов в тех случаях, когда имеется нагноение стержней или утрачена стабильность фиксации.

Показания к использованию АНФ в ОМСТ:

Разрывы лобкового симфиза» при наличии цистостомы или колостомы. Основным условием является удовлетворительная герметизация мочевого или калового свища. Современные калоприемники и катетеры типа Петцера позволяют делать это достаточно успешно;

Несостоятельность аппарата АНФ, наложенного в реанимационном отделении, причиной которой является расшатывание винтов, проведенных не по центру гребня подвздошной кости или в косом направлении, при котором винт выходит из кости. Если стержни аппарата не успели нагноиться, то можно провести стержни в новом месте и перемонтировать аппарат;

Нагноение в области стержней обычно сопровождается их расшатыванием и потерей стабильности фиксации. Нагноение обычно ограничивается мягкими тканями и частично костью. Развитие стержневого остеомиелита мы ни в одном случае не наблюдали. В этих случаях аппарат снимали, стержни удаляли и лечили ранки на месте введения стержней. После заживления ранок через 1-2 нед выполняли повторный внеочаговый остеосинтез АНФ.

АНФ, накладываемые на таз по вышеперечисленным показаниям, предназначены для длительной фиксации костей таза, поэтому к их стабильности предъявляют высокие требования. Стабильность достигали введением в каждый гребень не менее трех стержней и дополнительно по одному стержню в крышу вертлужной впадины как наиболее прочному и толстому месту подвздошной кости. Для этого после соединения между собой стержней, проведенных через гребень подвздошной кости, под контролем ЭОП проводили спицу на 1 см выше края вертлужной впадины и параллельно спице выше еще на 1 см просверливали канал и вводили винт Шанца, который соединяли с проведенными ранее тремя. Аналогичным образом создавали прочное соединение из 4 стержней с другой стороны. Эта система очень прочная, так как дополнительный винт исключает изгибание первых трех во время сближения половин таза. После этого сближали половины таза вручную или при помощи двух резьбовых штанг (рис. 7-8).

Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было на 2-3-й сутки сажать в постели, а через 4-5 дней разрешали ходить с помощью костылей или ходунков. Срок иммобилизации 8 нед, после чего АНФ снимали и пациент носил тазовый бандаж до 4 мес с момента травмы. Сроки иммобилизации зависели от вида повреждения заднего полукольца таза. Если это были переломы крестца или подвздошной кости, то сроки можно было сократить до 3 мес, так как за это время переломы полностью срастались. Менее благоприятным был прогноз при чистых разрывах крестцово-подвздошного сочленения. Восстановление связок этого сустава происходит только в случае, если разрыв лобкового симфиза полностью устраняется в течение 1 - й недели и не остается вертикальных смещений. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее сопоставить разошедшиеся половины таза и тем хуже результат. Связки не восстанавливаются, а заменяются рубцом, в результате чего сохраняется подвижность в крестцово-подвздошном суставе, проявляющаяся болями и неустойчивостью при ходьбе. Некоторые больные не могут сидеть.

Рис. 7-8. Схема «усиленного АНФ», накладываемого на таз при разрывах лобкового симфиза.

Показания к погружному остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

В нашей стране отдается предпочтение внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза, и число травматологов, которые имеют опыт погружного остеосинтеза, не так велико, как за рубежом, где картина прямо обратная. Там внеочаговый остеосинтез является главным образом способом временной иммобилизации при нестабильных разрывах лона, составляя часть системы «контроль повреждений».

После стабилизации состояния пострадавшего на 5-7-й день переходят на погружной остеосинтез. Мы выполнили более 120 операций погружного остеосинтеза лобкового симфиза и можем дать аргументированные рекомендации по его применению.

Устройств для погружного остеосинтеза разрывов лобкового симфиза предложено достаточно много, большинство из них имеет в настоящее время историческое значение и не применялось на практике даже их авторами. Часть этих устройств является чисто умозрительными (например «шнуровка» лобкового симфиза по А.В. Кириленко), другие недостаточно надежны. К числу последних относится использование проволочных и текстильных швов, которые проводятся и затягиваются либо вокруг вертикальных ветвей лонных костей, либо вокруг винтов, введенных в вертикальные ветви лонных костей. Мы наблюдали несколько таких больных, переведенных из больниц других городов. У всех у них проволока сломалась, а лавсановые ленты порвались. Это и понятно, так как таз испытывает значительные ротационные нагрузки и подобная фиксация изначально обречена на неудачу.

Основная заслуга в разработке современных методик фиксации лобкового симфиза принадлежит группе АО, предложившей использовать для этого реконструктивную пластину и спонгиозные 3,5 и 4,5 мм винты. Эта методика в настоящее время является общепринятой. Преимущества внутреннего стабильного остеосинтеза расхождений лонного сочленения по АО по сравнению с внеочаговой фиксацией заключаются в следующем.

Отсутствие громоздких наружных конструкций, которые морально и физически угнетают пациентов. Они не могут пользоваться обычной одеждой, избегают общения и длительное время чувствуют себя тяжелобольными. У большинства больных с АНФ отсутствует возможность половой жизни, что формирует у части из них серьезные комплексы неполноценности. Внутренний остеосинтез снимает эти проблемы. Как только пациент начинает самостоятельно ходить, онбыстро адаптируется к нормальной жизни, может находиться в обществе, не вызывая сострадательных взглядов окружающих. Пациенты нефизического труда достаточно рано возвращаются к своей прежней деятельности.

Отсутствие опасности нагноения и расшатывания стержней. Первое особенно актуально у тучных больных, а второе - у женщин с тонкими подвздошными костями. Вследствие давления стержней, введенных в губчатую кость, на край рассверленного канала быстро наступает резорбция костной ткани, канал увеличивается и фиксация стержней у кости ослабевает.

Возможность более точного сопоставления лонных костей с удалением хряща, интерпозиции связок и других мягких тканей. Это обеспечивает восстановление связок, поддерживающих половой член, и служит профилактикой импотенции, что имеет большое значение для молодых мужчин.

Существуют повреждения лобкового симфиза, которые можно восстановить только открытым путем. К их числу относятся разрывы лобкового симфиза с одновременным переломом лонной и седалищных костей с поворотом образовавшегося сегмента кпереди, а также застарелые нелеченые разрывы лобкового симфиза, при которых требуется артродез лонного и крестцово-подвздошного сустава.

Внутренний остеосинтез лобкового симфиза противопоказан при наличии мочевых и каловых свищей, гнойных ран промежности, общих гнойных осложнениях сочетанных травм.

Повреждения мочевого пузыря (внебрюшинные) могут быть не диагностированы сразу после травмы и обнаруживаются во время операции остеосинтеза лобкового симфиза. Мы в 2 случаях встретились с такой ситуацией. В одном случае после разреза по Пфанненштилю в одном из углов раны за лонной костью было обнаружено скопление сукровичной жидкости объемом около 20 мл. После остеосинтеза лонного сочленения по дренажу из раны стала выделяться моча. В то же время пациент самостоятельно мочился естественным путем. Дренаж пришлось держать 14 дней. Количество выделяемой по нему мочи постепенно уменьшилось с 400 мл в сутки до 20-50 мл, после чего дренаж был удален, на 3 дня был поставлен постоянный катетер в мочевой пузырь и мочевой свищ самостоятельно закрылся. Нагноения в области пластины не произошло.

В другом случае мы выполняли остеосинтез лонного сочленения через 2,5 мес после травмы у пациента с разрывом мочевого пузыря.Цистостома у него закрылась через 1 мес после травмы, и он 1,5 мес мочился естественным путем. Каково было наше удивление, когда после разреза кожи и клетчатки над лоном, в ране мы увидели конец катетера Фолея, введенного перед операцией. Передняя стенка мочевого пузыря практически отсутствовала. Очевидно, она была ушита с натяжением, а в последующем швы прорезались, чему способствовал разрыв лонного сочленения 16 см. Мы мобилизовали стенки мочевого пузыря и ушили его двухрядными швами, после чего произвели остеосинтез лонного сочленения модифицированной реконструктивной пластиной. Полость малого таза уменьшилась почти вдвое. Был поставлен постоянный катетер на 3 нед. Наступило первичное заживление с полным восстановлением функции мочеиспускания и анатомического строения тазового кольца.

Техника внутреннего остеосинтеза лобкового симфиза реконструктивными пластинами

В процессе подготовки к операции необходимо заказать усиленный тазовый бандаж соответственно окружности таза пострадавшего. При разрывах более 10 см необходимо вычесть из полученного размера 5 см, так как после операции окружность таза больного уменьшится. Перед операцией обязательно производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея и убеждаются, что моча выделяется в мочеприемник. Эта процедура является профилактикой повреждения мочевого пузыря во время операции.

Большое значение имеет размер диастаза между лонными костями. Чем он больше, тем больше требуется операционный разрез и тем этот разрез опаснее, так как захватывает семенные канатики, наружную подвздошную артерию и вену, бедренный нерв. Чтобы ликвидировать этот диастаз, мы использовали разработанное нами стягивающее устройство, которое крепилось к операционному столу.

Репонирующее устройство состояло из двух половин, которые устанавливали на полозьях операционного стола на уровне вертелов бедренных костей (рис. 7-9). Вращением специальных штурвалов создавали боковое давление на обе половины таза, благодаря чему они сближались.

Применение репонирующего устройства позволяло во многих случаях полностью свести вместе обе половины таза и выполнить остеосинтез из разреза длиной 6 см, который был достаточно безопасен. В качестве оперативного доступа использовали поперечный надлонный разрез типа Пфанненштиля. Вначале рассекали кожу, клетчатку и апоневроз.

Рис. 7-9. Устройство для репозиции разрывов лобкового симфиза.

По вскрытии апоневроза выделялась обширная гематома, располагающаяся за лонными костями в предпузырной клетчатке. Острой ложкой или долотом удаляли суставной хрящ с вертикальных ветвей лонных костей. После этого дополнительно сдавливали половины таза репонирующим устройством до полного устранения диастаза. Если имелось смещение оторванной половины таза кверху или кзади, ее сопоставляли с помощью однозубого крючка, введенного в запирательное отверстие в области угла между горизонтальной и вертикальной ветвями лонной кости. Убедившись, что репозиция удается, переходили к установлению реконструктивной пластины.

Модифицированную реконструктивную пластину на 4 винтах с перемычкой посередине устанавливали по верхнему краю лонных костей. Эта пластина соответствовала реконструктивной пластине АО на 5 винтах, но не имела «слабого» места соответственно среднему отверстию пластины, на которое приходится основная нагрузка и где она иногда ломается. Мы использовали пластину под спонгиозные винты 6,5 и 4 мм. Пластину вначале устанавливают на интактную половину таза. Намечают шилом отверстие соответственно центру вертикальной ветви лонной кости, высверливают сверлом отверстие строго по центру вертикальной ветви лонной кости и проходят его метчиком. Измеряют глубину отверстия. Если пройдена вся вертикальная ветвь, то его глубина будет не менее 40 мм.

Прикрепляют пластину к интактной горизонтальной ветви лонной кости вначале длинным спонгиозным винтом со сплошной резьбой, затем коротким. После этого снова репонируют оторванную половину таза и фиксируют вторую половину пластины двумя винтами в том же порядке. Если репозиция таза проводится со значительными усилиями, что бывает при сроке более 3 нед с момента травмы и в тех случаях, когда имеется разрыв крестцово-подвздошного сочленения, дополнительно устанавливают вторую пластину на 4 винтах по передней поверхности горизонтальных ветвей лонных костей (рис. 7-10).

Перед зашиванием раны проверяют, не изменился ли цвет мочи, выделяющейся по катетеру. Ставят дренаж за лонные кости из отдельного разреза-прокола. Апоневроз ушивают частыми швами из нерассасывающегося шовного материала (лавсан, шелк), чтобы избежать образования послеоперационных грыж. Швы накладывают на клетчатку и кожу. Дренаж подключают к «гармошке» (гофрированному резервуару). Надевают тазовый бандаж, а если по каким-то причинам его нет, то связывают ноги больного в области коленных суставов.

Мочевой катетер оставляют до следующего утра. Сгибание ног, приподнимание таза начинают также на следующий день. При неповрежденных нижних конечностях больного можно поставить на ноги в бандаже через 3 нед после операции с опорой на ту ногу, которая соответствует фиксированной половине таза, а через 6 нед разрешить опору на другую ногу. Контрольный рентгеновский снимок делают через 1,5 и 3 мес. Бандаж нужно носить 3 мес, спать без бандажа на боку можно через 1,5 мес.

Рис. 7-10. Остеосинтез лонного сочленения двумя пластинами.

При переломах боковой массы крестца и если выполнен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения, этот срок сокращается на 2 нед.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (4,7%) оперированных больных с разрывами лобкового симфиза. У 5 больных была несостоятельность фиксации лона вследствие неправильного введения основных винтов не по центру кости. У 2 пациентов несостоятельность остеосинтеза возникла вследствие недооценки их психического статуса, так как не была поставлена вторая пластина спереди. Они грубо нарушили режим и начали вставать на 3-й день после операции. У 1 больного, описанного выше, открылся мочевой свищ вследствие не диагностированного до операции разрыва мочевого пузыря, который самостоятельно закрылся через 3 нед.

Необходимость в остеосинтезе крестцово-подвздошного сочленения возникает при его чистых разрывах с диастазом более 6 мм по данным КТ. Мы выполняли его закрытым способом по АО в большинстве случаев 2-м этапом после остеосинтеза лобкового симфиза. Пациента поворачивали на здоровый бок. Отступя кпереди на 4- 5 см от задней ости подвздошной кости, делали разрез длиной 2 см.

Пальцем тупо разделяли ягодичные мышцы до подвздошной кости. Через трубку-защитник спонгиозным сверлом высверливали отверстие 4,5 мм. Направление сверла - перпендикулярно к продольной оси крестца и кпереди на 20°. Рассверленное отверстие проходили 6,5 мм метчиком, после чего вводили винт 6,5 мм с шайбой длиной 45-60 мм и ограниченной резьбой 32 мм. При затягивании винта устранялся диастаз в крестцово-подвздошном сочленении. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения потребовалась у 24 (19,0%) больных, в том числе у 6 с двух сторон.

Приводим наблюдение .

Больной В., 40 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 25.12.04 по 08.02.05. Диагноз: разрыв лобкового симфиза и левого крестцово-подвздошного сочленения; перелом боковой массы крестца слева. Со слов больного, травму получил на стройке - был придавлен бетонной плитой. При поступлении в Институт больной осмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, произведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в динамике, повреждения органов брюшной полости не выявлено. Перелом костей таза фиксирован скелетным вытяжением. При поступлении в реанимационное отделение проводилась инфузионная, трансфузионная и антибактериальная терапия. После стабилизации состояния переведен в ОМСТ 26.12.04.

12.01.05 произведена фиксация лонного сочленения реконструктивной пластиной АО и левого крестцово-подвздошного сочленения винтом. Во время остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения из-под отломка боковой массы крестца стала обильно поступать кровь. Осуществить гемостаз путем наложения зажима или перевязки кровоточащего сосуда не представлялось возможным. Кровотечение было остановлено тампонированием, и больному интраоперационно произведено ангиографическое исследование сосудов таза, выявлена поврежденная во время травмы верхняя ягодичная артерия, произведена ее эмболизация (рис. 7-11). На фоне антибактериальной (цефтриаксон 1 г 2 раза №10, амикацин 1 г №5), инфузионной (гордокс по схеме), трансфузионной, антитромботической (фраксипарин) терапии наступило заживление послеоперационных ран первичным натяжением. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей нарушения оттока по глубокому и подкожному руслу не выявлено.

Больной в тазовом бандаже ходит с дополнительной опорой на костыли. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога районного травмпункта. Рекомендовано ходить с дозированной опорой на левую ногу в тазовом бандаже до 4 мес после операции, принимать детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес.

Рис.7-11. Остеосинтез лонного и крестцово-подвздошного сочленения. На операции выявлено травматическое повреждение нижней ягодичной артерии, которая эмболизирована.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Как известно, во время беременности в организме женщины происходит колоссальная гормональная перестройка, в результате которой, под влиянием гормонов релаксина и прогестерона, происходит размягчение связок. Это приводит к повышенной подвижности лонного сочленения, что вызывает неприятные боли.

В норме, вышеупомянутые призваны повысить гибкость костных структур, чтобы помочь в родоразрешении. Но иногда возникает избыточная подвижность, которая вызывает боль в лонном сочленении – это лонного сочленения. Явление это довольно редкое, но все же встречается. И если оно возникало, необходимо принять соответствующие меры.

Расхождение лонного сочленения

Расхождением лонного сочленения принято считать увеличение ширины между одноименными костями. Также, в более серьезных случаях, возможны расхождения крестцово-подвздошного сочленения. Но чтобы понимать всю тяжесть ситуации, расхождение принято делить на три степени.

1 степень – ширина достигает 5-9 мм;

2 степень – ширина достигает 10-20 мм;

3 степень – ширина превышает 20 мм.

Симптомы:

• боли в области лобка, которые могут иррадировать в низ живота, ногу и пах;
• резкая боль при движениях, создающих нагрузку на симфиз (подъем по лестнице, стояние на одной ноге, поворот с одного бока на другой и т.д.);
• возможно щелканье суставов при подъеме и опускании бедра;
• болезненность при надавливании на лобковую кость.

Причины расхождения лонного сочленения

Главной причиной дисфункции лонного сочленения является нарушение фосфорно-кальциевого обмена и недостаток витамина D. Фосфорно-кальциевый обмен регулируется гормонами паращитовидной железы. Если в организме выявляется недостаток кальция, который так необходим плоду для развития, то плод начинает забирать его из организма матери, т.е. из ее костей и зубов. Причинами нехватки кальция в организме также могут быть болезни ЖКТ, нарушения паращитовидной железы, сахарный диабет и т.д.

Недостаток витамина D отражается на усвоении кальция и фосфора из кишечника, в результате, какое бы количество кальция не поступало в организм, он все равно не усвоится.

Дисфункция лонного сочленения, как правило, возникает еще задолго до родов на фоне нехватки кальция, просто начинает проявляться под воздействием гормонов и тяжести плода.

Часто эту патологию начинают списывать на остеохондроз, радикулит, угрозы прерывания беременности и т.д. Здесь очень важно поставить правильный диагноз вовремя, а также заметить нехватку кальция – крошатся зубы, ломкие волосы, мышечные судороги (подергивания).

Диагностировать патологию не трудно – УЗИ малого таза или рентген.

Лечение расхождения лонного сочленения

В норме никаких оперативных и лекарственных вмешательств не требуется. После успешного родоразрешения целостность и гибкость связок и суставов приходит в норму.

Также прописывают препараты, содержащие кальций, витамины группы В.

Перед родами необходимо заранее проинформировать акушеров о проблеме, чтобы они учли это во время родов.

Но если расхождение перешло во вторую или третью степень, то врачи прописывают пастельный режим, чтобы избежать последующего расширения расстояния между костями. В противном случае возможен разрыв сочленения. Также прописываются препараты с кальцием, магнием, витаминами группы В, а также обезболивающие и, при необходимости, антибиотики.

Сегодня есть специальные корсеты, удерживающие кости таза. Его особенно рекомендуют носить в первые 3-5 дней после родов, когда часто возникают осложнения.

Вынашивание ребёнка сопряжено с огромными трудностями, которые предстоит вынести женскому телу. Большинству очевидных изменений не приходится искать объяснений, но иногда некоторые перемены в организме будущей матери вызывают беспокойство. Один из таких волнующих факторов, нуждающийся в особом внимании, - лонное сочленение. Где находится каковы причины возможного появления боли в его области и как с этим справиться, должна знать каждая беременная женщина.

Лобковый симфиз

Лонное сочленение, имеющее также второе название - лобковый симфиз, представляет собой две лонные кости тазобедренного сустава, соединённые волокнисто-хрящевой тканью по срединной линии. Располагается оно перед мочевым пузырём над наружными половыми органами и крепится к эластичными связками.

Организм женщины в пренатальный период подвержен кардинальным переменам, отражающимся на её гормональном балансе. Результатом воздействия таких гормонов, как прогестерон и релаксин, становится размягчение всех связок. Лонное сочленение, где находится хрящевая ткань, также становится менее статичным. Зачастую это приводит к неестественной болезненной подвижности лобкового симфиза.

Во время беременности целью воздействия данных гормонов является повышение гибкости суставов и костной структуры, что способствует облегчённому течению родовой деятельности. Между тем дисфункция лобкового симфиза встречается у пациенток достаточно редко и требует принятия незамедлительных мер.

Расхождение лонного сочленения

Появление пространства между лонными костями называется расхождением. Такой диагноз подлежит констатации на основании жалоб, описанных беременной. Среди симптомов нередко проявляются:

— боли в лобковой области, которые могут отзываться неприятными ноющими ощущениями внизу, «тянуть» ногу и пах;

— внезапная боль при нагрузочных движениях (повороты с бока на бок, подъем по ступенькам и т. д.);

— возможен своеобразный треск суставов при движении бедра;

— болезненное надавливание на

Для получения более точных диагностических данных следует пройти УЗИ лонного сочленения и МРТ.

Последнее поможет определить степень и ширину расхождения, которое может достигнуть одного из трёх уровней:

• 1 - ширина составляет 5-9 мм;
• 2 - ширина составляет 10-20 мм;
• 3 - ширина свыше 20 мм.

Причины расхождения лобкового симфиза

Лонное сочленение при беременности подвергается угрозе из-за нарушенного обмена веществ и недостатка витамина Д. Например, гормоны, продуцируемые паращитовидной железой, участвуют в регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме. В случае нехватки поступления кальция, требуемого для полноценного развития и роста плода, организм начинает черпать необходимое вещество из запасов матери. Основным источником кальция для будущего малыша станут мамины зубы и кости. Также заболевания ЖКТ и сахарный диабет могут служить причинами недостатка кальция. В свою очередь, витамин D существенно влияет на усвоение организмом поступающего кальция.

Расхождение лонного сочленения начинает развиваться задолго до рождения ребёнка. Однако воздействие гормонов и вес плода способствуют проявлению вышеуказанных симптомов лишь во II или III триместре. Нередко появившимся признакам патологии не уделяют должного внимания и приписывают их остеохондрозу, радикулиту, угрозе прерывания беременности.

Своевременная постановка диагноза крайне важна. Она поможет вовремя предпринять необходимые меры лечения, предотвратить негативные последствия путём естественного родоразрешения или прибегнуть к кесареву сечению.

Лечение расхождения

Обычно при расхождении лонных костей не требуются какие-либо вмешательства. После успешных родов гибкость, эластичность и целостность лобкового симфиза подлежат восстановлению естественным путём.

Ношение бандажа;

Выполнение гимнастических упражнений;

Назначение необходимых лечебных препаратов (магний, кальций, витамины, особенно группы В).

Роженице следует сообщить акушерам о наличии данной патологии перед началом родовой деятельности.

Расхождение, перешедшее в более тяжёлую степень, чревато разрывом лонного сочленения. Во избежание дальнейшего раздвижения лонных костей врачи также настоятельно рекомендуют ограничить отдавая предпочтение постельному режиму.

Разрыв лобкового симфиза

Если расхождение лонных костей наблюдается преимущественно во время вынашивания, то разрыв возможен в ходе родового процесса.

Среди разновидностей разрывов выделяют насильственные и спонтанные. Последние возникают при самопроизвольной родовой деятельности. Причиной появления насильственных разрывов зачастую называют применение дополнительных усилий при извлечении плода, ручном отделении последа. К тому же введение руки в маточную полость в большинстве случаев является решающим фактором вероятного разрыва лонного сочленения.

Лечение разрывов лобкового симфиза

При возникновении разрыва больной необходим строгий Область тазобедренного сустава подлежит тугому бинтованию. Оптимально для этой цели использовать полотняный широкий бинт. На спинку кровати следует установить слеги и к ним прикрепить блоки на уровне таза. Концы бинта нужно завязать на деревянных планках, которые обвязывают шнурами. Через блоки и проходят данные шнуры, а к их концам необходимо подвешивать груз, стартуя с пары килограмм и увеличивая постепенно до 10 кг.

Благодаря раннему распознанию разрыва восстановление лонного сочленения происходит за 2-3 недели. В случае отложенного лечения бинт накладывается не менее чем на 1 месяц. Часто для этой цели применяют бинты из полотна, напоминающего гамак. Его края присоединяют к продольным слегам. Тазовые кости начинают сходиться за счёт собственной тяжести веса пациентки. Сроки восстановления при пребывании в гамаке такие же.

Опорно-двигательные функции таза полностью возобновляются при проведённом без запозданий лечебном подходе. При более отсталом определении разрыва воспалительный процесс хрящевых тканей способствует затруднительному сращению и затяжной реабилитации.